МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕСПУБЛИКАНСКОЕ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО АКАДЕМИЯ ———— РЕАБИЛИТАЦИИ И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ

КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Методические рекомендации

под редакцией профессора Е. Т. ЛИЛЬИНА

Москва -1999

Методические рекомендации предназначены для лого­педов, педагогов-дефектологов и воспитателей, рабо­тающих с детьми, страдающими челюстно-лицевой па­тологией.

Методические рекомендации разработаны: МАКАРОВОЙ АЛЛОЙ АЛЕКСЕЕВНОЙ - логопедом РОРиВЛДИ

ВВЕДЕНИЕ

Среди врожденных пороков развития одно из первых мест за­нимают расщелины верхней губы, твердого и мягкого неба. Частота та­кой патологии составляет 1 случай на 600-700 рождений. Они возника­ют при воздействии на плод целого ряда патогенных генетических и экологических факторов, действующих на ранних стадиях развития плода (формирование челюстно-лицевой системы происходит на 7 - 8 неделе внутриутробного развития).

Врожденные изолированные и сквозные расщелины неба часто сочетаются с патологией почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, а также с приобретенными соматическими заболеваниями (язвенная бо­лезнь, гастро-доудениты, панкреатиты, бронхиальная астма, нейродермиты) и энурезом и энкопрезом.

Наличие врожденных; расщелин неба и верхней губы в период новорожденности приводят к нарушению вскармливания. Вследствие аномального строения челюстно-лицевого аппарата, дети часто болеют отитом и пневмонией, что приводит к потере слуха и отставанию в фи­зическом развитии.

Основные речевые дефекты у таких детей - ринолалия и ринофония.

Ринолалия: это нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами артикуляционно­го аппарата.

Ринофония: изменение оттенка, тембра голоса, присутствие но­сового резонанса голоса (назальностъ) без нарушений артикуляции и произношения.

К таким детям требуется особый психологический и педагогиче­ский подход, т.к. они часто замкнуты, раздражительны, плаксивы, ма­лоактивны. Речевые нарушения часто создают затруднения при обще­нии со сверстниками и взрослыми, поскольку речь такого ребенка мало­понятна окружающим. Наличие косметического дефекта, является до­полнительным психотравмирующим фактором. Осознание своего де­фекта и реакция окружающих на его специфическую речь, вызывают у ребенка тяжелые переживания, которые в дальнейшем, при неблагоприятных условиях, могут привести к психопатологическому развитию личности. Расщелины губы, неба, зубочелюстные деформации, сниже­ние слуха обуславливают возникновение общего недоразвития речи (ОНР), что, в свою очередь, негативно отражается на ходе развития ре­бенка, т.к. эти причины вызывают вторичную задержку психического развития. В то же время множественные врожденные и приобретенные патологии внутренних органов, дисфункция ЦНС и вегетативной нерв­ной системы также негативно влияет на развитие речи, интеллектуаль­ной сферы и поведение ребенка. Отклонения психического развития у данной категории детей встречаются в 20 раз чаще, чем у детей с нор­мальным развитием челюстно-лицевого аппарата. Пик заболеваний приходится на возраст от 7- до 10 лет.

Эффективность коррекционной работы в большой степени зави­сит не только от успешности хирургического вмешательства, но и от четкой организации совместной работы педиатра, логопеда, психолога, педагога и других специалистов. Ребенок должен пройти ряд исследова­ний: осмотр педиатра - соматическое здоровье; ЛОР - состояние ЛОР-органов; осмотр логопеда - состояние артикуляционного аппарата, ха­рактер нарушения речи; осмотр ортодонта - состояние зубо-челюстной системы; осмотр психиатра - исследование и коррекция личностно-эмоциональной сферы. После обследования разрабатывается индивиду­альная медико-психолого-педагогическая программа. В состав этой про­граммы входят: физиотерапия, стоматологическое лечение, кондуктивная терапия, эстетическое воспитание (посещение театров, музеев, Третьяковской галереи), эрготерапия и, главное, работа с логопедом. С целью социальной реабилитации проводятся развивающие компьютер­ные и тренажерно-компьютерные игры. Следует иметь в виду, что влияние многократных хирургических вмешательств, а также соматиче­ская ослабленность ребенка приводит к повышенной истощаемости, снижению работоспособности, активности и выносливости. Только пра­вильное распределение лечебной и учебной нагрузки, позволит ребенку без лишнего напряжения и утомления выполнить все задачи стоящие перед ним.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА ПРИ РИНОЛАЛИИ

Врожденные расщелины в медицине принято подразделять на две формы:

1. Сквозные: это комплексное нарушение целостности верхней губы, альвеолярного отростка, при этом твердое и мягкое небо разделе­ны пополам. Такие расщелины могут быть как односторонними, так и двусторонними. При двусторонних расщелинах резцовая кость выдви­нута вперед, иногда занимает горизонтальное положение.

2. Изолированные: нарушение целостности мягкого неба (рас­щепление от 1/3 до полного или только увуля), или твердого неба, где расщелина может доходить до альвеолярного отростка, а иногда и за­хватить его. Особенно трудна диагностика субмукозной расщелины (ва­риант изолированной), когда расщелина твердого или мягкого неба рас­полагается под слизистой оболочкой в полости рта. Она часто сочетает­ся с укорочением мягкого неба. Визуально ее трудно обнаружить, но при произнесении гласной "А" на атаке, (двух - трех кратное повторение ааа коротко и быстро) слизистая на месте дефекта втягивается, образуя во­гнутый треугольник.

Все выше перечисленные анатомические дефекты твердого и мягкого неба вызывают расстройства питания, физиологического дыха­ния, речи, фонации, звукообразования (лярингиальная и фарингиальная формы). Так, из-за отсутствия разграничения полостей рта и носа, у де­тей смешанный выдох. Дыхание поверхностное, короткий выдох, жиз­ненная емкость легких ниже нормы, что обуславливает отставание в развитии грудной клетки.

Ортодонтические изменения также очень сложны: при двусто­ронних расщелинах кроме выдвижения вперед резцовой кости, отмеча­ются отклонения прикуса (прогнатия, прогения, открытый боковой при­кус, диастема, зубы часто поражены кариесом и занимают неправильное положение).

Анатомо-физиологические особенности строения артикуляци­онных и дыхательных органов у детей с ринолалией и ринофонией приводят к нарушению голоса: он тихий, слабый, глухой, не полетный, си­плый, монотонный.

Остановимся на этом подробнее. Струя воздуха, выходящая из трахеи проходит через голосовые связки, при напряжении они сближе­ны и струя воздуха колеблет их, таким образом образуется голос. Обра­зованный в гортани голос - слаб и бескрасочен. Громкость и интенсив­ность он приобретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти полости носа. Ротоглоточный резонанс способствует усилению голоса и дифференцировке его на отдельные звуки, благодаря непрерывному из­менению положения, размера, формы ротоглогочной полости. При этом образуются затворы, замыкающие или суживающие резонансную по­лость, поэтому состояние мягкого неба, слизистой оболочки ротоглоточного резонатора, боковых мышц глотки, корня языка и его положение сказывается на качестве голоса.

При ринолалии и ринофонии у детей отмечается ключичный тип дыхания, при котором: вдох короткий, объем вдыхаемого воздуха небольшой, при этом, значительная часть выдыхаемого воздуха прохо­дит через носовые ходы, т.е. воздух задерживается не в местах артику­ляции, а на голосовых связках, что придает речи гортанный и назаль­ный характер.

Для: устранения дефектов строения челюстно-лицевого аппарата применяются пластические операции: хейлотастика (пластика верхней губы) - при врожденных расщелинах верхней губы и уранопластика (пластика твердого и мягкого неба) - при расщелинах неба.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ ПРИ РИНОЛАЛИИ И РИНОФОНИИ

Вся логопедическая работа строится с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата и подразделяется на два периода: дооперационный и послеоперационный.

I. Дооперационный период очень важен в логопедической рабо­те. В настоящее время он часто игнорируется в силу его недооценки спе­циалистами.

Задача этого этапа - развитие базы для формирована нормаль­ной речи, которая включает:

а) активизацию мышц глоточного кольца, что позволяет после уранопластики в более короткий срок добиться небно-глоточного смы­кания,

б) постановку ротового выдоха,

в) постановку физиологического дыхания (костно-абдоминального или диафрагмально-реберного),

г) придание языку правильного положения (оттягивание его вперед в полости рта),

д) активизацию артикуляционного аппарата,

е) устранение патологических компенсаторных привычек,

ж) развитие фонематического слуха.

II. Успешность логопедической работы в послеоперационный период (после хирургических операций - хейлопластики и уранопласти­ки обеспечена анатомо-физиологическая база для нормальной речи) в немалой степени определяется тем, как она проводилась в дооперационный период.

После операции ребенок часто утрачивает навыки, приобретен­ные на предыдущем этапе, но они восстанавливаются в короткие сроки.

Задачами этого этапа являются:

а) формирование полноценного небно-глоточного смыкания,

б) овладение направленной воздушной струей для выработки навыков фонационного дыхания,

в) освоение произношения гласных без носового резонанса,

г) коррекция и автоматизация физиологического дыхания,

д) постановка произношения согласных, е) полная автоматизация новых навыков.

Несмотря на то, что уранопластика, обеспечивает анатомо-физиологическую базу для нормальной речи, спонтанное овладение ею не произойдет без помощи логопеда.

После пластики свод твердого неба часто утолщен, мягкое небо укорочено, малоподвижно, отмечаются рубцовые изменения мягких тканей, активность мышц глоточного кольца снижена. В силу этих при­чин небно-глоточное смыкание недостаточно, что приводит к утечке вы­доха через нос, и, тем самым, к падению воздушного давления в полости рта.

После операции наблюдается патологическая позиция и атония мышц языка: язык оттянут к глотке, корень гипертрофирован, вялый кончик языка лежит посередине полости рта, не принимая участия в звукообразовании.

Открытый прикус, прогнатия, прогения, диастема, дефекты аль­веолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и препятствуют губно-губным, губно-зубным и язычно-зубным артику­ляциям.

Все вышеперечисленные изменения нередко приводят к разви­тию патологической активности лицевой и мимической мускулатуры (компенсаторные гримасы при фонации), фарингиальной (когда гортань выполняет не только голосовую, но и артикуляционную функцию) и лярингиальной артикуляции звука.

Огромное значение для достижения позитивных результатов, имеет соблюдение последовательности этапов коррекционной работы, поскольку пропуск отдельных этапов или недостаточная их проработка негативно влияет на весь ход логопедического обучения и значительно снижает его успешность. Так, состояние мягкого неба, боковых мышц глотки, корня языка влияет на тембровое звучание голоса, который оста­ется слабым, тихим, глухим Слабо поставленный ротовой выдох отра­жается на диафрагмально-реберном, фонационном дыхании: поскольку выдох будет коротким и слабым, а само дыхание поверхностным. Это не позволяет добиться устранения назализации при произнесении соглас­ных, поскольку здесь необходима сильная и продолжительная струя вы­дыхаемого воздуха. Слабая активизация мышц глоточного кольца не дает возможности мышцам мягкого неба приобрести достаточную под­- вижность, поэтому полного небно-глоточного смыкания не будет, и речь также останется назализованной. Слабое, недостаточно автоматизиро­ванное фонационное дыхание также приводит к назализованной речи, то же самое происходит при недостаточной активизации артикуляцион­- ного аппарата, особенно языка, спинка и кончик которого не участвуют в звукопроизношении, поскольку этому препятствует неправильное по­- ложение корня (язык не оттянут вперед в полости рта, и корень не опу­щен). В следствии этого ротовое давление будет недостаточным для нормального звукопроизношения.

-

ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ И ПРИЕМЫ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ.

Для первичной диагностики особенностей нарушения речи и го­лоса, автором с опорой на методику Н.Н. Ермаковой ("Коррекция речи и голоса у детей и подростков" - 2-е изд. перераб. - М: Просвещение: АО "Учебной лит.". 1996г.) были разработаны "Логопедический статус" и "Логопедический эпикриз" (см. Приложения), куда вносятся данные ло­гопедического обследования и намечается план индивидуальных заня­тий с ребенком. Логопедический статус дополняется данными наблюде­ний за динамикой и успешностью логопедического обучения в течении 1-2 месяцев.

А так же было разработано методическое руководство по лого- ритмике для занятий с детьми с врожденными расщелинами верхней губы и неба (см. Приложение).

ЭТАП 1

Активизация мышц небно-глоточного кольца.

Ежедневные логопедические занятия нужно начинать не раньше чем через 14-16 дней после операции и только с разрешения хирурга.

Цель логопедической работы - развитие небно-глоточного смы­кания, активизация мягкого неба.

В норме, во время звукопроизношения мягкое небо перемещает­ся назад и вверх до контакта с валиком PASSAVANT. Боковые мышцы стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. UVULA под­нимается вверх и способствует полной изоляции носоглотки от ротог­лотки. Расстояние между задней стенкой и мягким небом не должно превышать 6 мм.

После операции мягкое небо бывает отечным, малоподвижным, а чаще неподвижным, чувствительность его снижена. На первых заня­тиях необходимо добиться развития его подвижности.

Упражнения.

1. Произнесение гласных ААА. ЭЭЭ, АЭ, ЭА на твердой атаке.

2. Пропевание этих гласных.

Эти упражнения необходимо выполнять 6-8 раз в день до появ­- ления подрагивания, а затем и движений мягкого неба.

Оперированное мягкое небо подвержено рубцеванию, вследст­вие этого оно укорачивается, поэтому, как только появилась небольшая подвижность мягкого неба, логопед проводит упражнения способст­вующее растягиванию рубцовой ткани и рассасыванию рубцов.

Упражнения.

1 Полоскание горла до восстановления подвижности глоточного кольца.

а) тяжелой жидкостью (кефир, кисель), эта процедура позволяет восстановить чувствительность тканей мягкого неба и способствует рас­сасыванию рубцов.

б) кипяченой водой.

П. Многократное поплевывание, проглатывание капель, слюны. Эти упражнения способствуют активизации мышц глоточного кольце (в особенности мягкого неба) и постановке ротового выдоха.

После того как мягкое небо будет удерживаться в подъеме 1-2секунды, приступаем к нормализации произношения гласных фонем. Эти упражнения позволяют увеличить мускулатуру глотки в объеме, достаточном для обеспечения небно-глоточного смыкания.