Индивидуальная карта развития ребёнка с заиканием. Анкетные данные.

1. Фамилия, имя: ____________________________________________________________________________________

2. Год рождения (число, месяц):_______________________________________________________________________

3. № детского дошкольного, школьного учреждения: _____________________________________________________

4. Домашний адрес, телефон: _________________________________________________________________________

Сведения о семье.

1. Мать (Ф.И.О., место работы, профессия):_____________________________________________________

2. Отец (Ф.И.О., место работы, профессия):______________________________________________________

3. Психологический климат в семье (характер взаимоотношений, возможные конфликты и реакция на них ребёнка): _______________________________________________________________________________

4. Тип воспитания ребёнка (авторитарный, демократический, гипо- и гиперопека, несогласованность, противоречивость, непоследовательность в воспитании):__________________________________________

5. Особенности речевой среды (контакты с лицами, имеющими нарушения речи, заикание, тахилалия, биллингвизм):______________________________________________________________________________

6. Речевое воспитание (перегрузка речевой информацией, отсутствие контроля за формированием правильной речи):___________________________________________________________________________

7.Отношение членов семьи к речевому нарушению (безразличное, болезненное, постоянная фиксация на запинках, предъявление высоких требований к речи ребёнка): __________________________________

8. Предполагаемая причина заикания:__________________________________________________________

Анамнестические данные.

1.Наследственность: _________________________________________________________________________

2.Особенности протекания беременности и родов первая беременность: роды в срок

3.Психомоторное развитие ребёнка: сел в 6 мес., пошли в год

4.Речевой анамнез: гуление с 2 мес., первые слова до года

Объективные данные врачей-специалистов.

1. Отоларинголог: в норме.

2. Окулист: в норме.

3. Невропатолог: ____________________________________________________________________________

Анатомическое строение артикуляционного аппарата.

1.Губы (толстые, тонкие, расщелина, шрамы, тонкие, норма):

2.Зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутствие зубов, норма):

3. Прикус (норма, прогения, прогнатия, открытый: передний, боковой, перекрёстный):

4. Язык (норма, маленький, массивный, с укороченной подъязычной связкой, девиация кончика влево/вправо, «географический»):

5. Твердое нёбо (норма, высокое, узкое, укороченное, плоское, расщелина):

6. Мягкое небо (норма, укороченное, раздвоенное, провисание справа/слева):

Характеристика проявления заикания.

1.Время появления заикания:

2. Предполагаемые причины:

3. Течение заикания (постоянное, волнообразное, рецидивирующее):

4. Куда обращались по поводу заикания, с какими результатами (без изменений, заметное улучшение, нормальная печь):

5. Отношение ребёнка к своему заиканию (переживает, нет, вообще не замечает):