Гемодинамическая поддержка

Перфузия тканей определяется:

1. достаточным ОЦК (70-77 мл/кг)

2. сосудистым тонусом

3. сократимостью миокарда

Необходимо воздействовать на все 3 звена

Критерии гиповолемии:

- снижение диуреза при снижении ЦВД

АД может очень долго быть нормальным (при постепенно развитии гиповолемии ОЦК снижается постепенно, в ответ на это повышается ОПСС, АД снижается медленно).

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится после ликвидации причины, вызвавшей гиповолемию. Применяют: 1) кристаллоиды (только солевые растворы, не глюкоза!)

2) коллоиды:искусственные (декстраны, жидкая желатина,

крахмал) и натуральные (плазма, альбумин)

3) эритроцитарную массу

Показания к переливанию плазмозаменителей :

• абсолютные – гипотония + гиповолемия

• относительные – все остальное

Крахмалы: рифартан, инфукол (М=200000), стабизол (М=450000).

Жидкая желатина (гилафузин) – М=30000

Реополиглюкин (М=60000)

Т.к. все критические состояния сопровождаются повышением сосудистой проницаемости, то часть белка и искусственные коллоиды попадают в интерстиций, пациент гипергидратируется, поэтому лучше использовать крахмалы (через сосудистую стенку не проходят, дольше содержатся в сосудистом русле, менее анафилактогенны).

Натуральные коллоиды: свежезамороженная плазма (ПСЗ), альбумин. Показания к их переливанию сокращены.

Показания к переливанию ПСЗ:

1. дефицит факторов системы гемостаза (и только)

2. Альбумин не слишком эффективен, на каждые 17 пациентов приходится 1 дополнительная смерть из-за переливания альбумина. Показания:

3. нет тяжелого поражения легких

4. снижение уровня собственного альбумина ниже 20г/л

Сужены показания к переливанию эритроцитарной массы

1. при острой кровопотере у пациентов молодого и среднего возраста без патологии сердца при гемоглобине ниже 80-75 г/л

2. при сепсисе или ИБС при гемоглобине ниже 90г/л

Тромбоциты переливают при снижении их уровня ниже 50000

Объем инфузионной терапии определяется ЦВД и диурезом.

Сосудистый тонус снижается при септическом шоке (связывают с выбросом монооксида азота в высоких концентрациях), применяют допамин > 10 мг/кг мин, если его нет, то мезатон, норадреналин.

С целью поддержки сердца добутамин (добутрекс, добужет) 5-10 мг/кг мин, при отсутствии – адреналин. Также ангиопластика, стентирование коронарных артерий.

Нутритивная поддержка

Парентеральное и энтеральное питание.

Парентеральное питание раньше считалось основой всего.

Используют:

• донаторы пластического материала – аминокислоты (применение без носителей энергии невозможно)

• жиры, углеводы (только после коррекции гиповолемии) 250-500 мл/день, 30-40 ккал/кг

Энтеральное питание – лечение кишечника

• нутризон

• беркамин

При смешанном питании от парентерального питания уходят как можно раньше.

Методы внепочечного очищения крови

• гемодиализ (приоритетный метод)

• гемофильтрация

• фильтрационный плазмаферез

• комбинация методов

Показания:

1. олигоанурия

2. гиперазотемия

3. гиперкалиемия

4. гипергидратация