144. Передракові захворювання гортані.

Серед хронічних захворювань гортані домінуюче місце займає папіломатоз, хронічний гіперпластичний ларингіт та дискератози слизової оболонки гортані.

До морфологічних особливостей передраку відносять проліферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення проникаючих у глибину тяжів епітелію, реактивні явища з боку судинної системи.

Клінічні спостереження вказують на те, що мікроларингоскопія дає можливість розмежувати доброякісні зміни та зміни, підозрілі на рак, провести прицільну біопсію, що значно підвищує цінність цитологічних досліджень.

Можливість малігнізації папілом гортані підтверджена клінічними спостереженнями. Запідозрити злоякісний характер пухлини в багатьох випадках допомагає детальний огляд. У той час, коли слизова оболонка навколо папілом не є зміненою, малігнізуючу пухлину постійно супроводжує більш-менш значна інфільтрація довколишніх тканин. На злоякісний характер пухлини вказує і порушення моторики гортані. Папіломи мікроларингоскопічно виглядають як такі, що виступають над поверхнею розростання слизової оболонки рожевого або білуватого кольору, які мають нерівномірну сосочкоподібну поверхню. Судини відрізняються чоткоподібним здуттям. Але хаотичність розміщення судин та їх поліморфність, характерні для раку, відсутні. Судинний малюнок ороговіючих папілом слабкий або зовсім не помітний. У діагностиці та диференціації процесів малігнізації велике значення має флюоресцентна мікроларингоскопія. Симптом вибіркового депонування флюоресцеїна вказує на наявність ділянок малігнізації серед ороговілих папілом у вогнищах дискератозу гортані, судинний малюнок яких мікроларингоскопічно не визначається. Основним діагностичним прийомом у диференціації характеру папіломатозу гортані все ж залишається пагогістологічне вивчення матеріалу прицільно виконаної біопсії з урахуванням його мікроларингоскопічної характеристики.

Лікування хворих з малігнізованими папіломами має бути комплексним. Поряд із хірургічним втручанням в обов'язковому порядку має проводитися променева та хіміотерапія.

Із групи хронічного ларингіту велику увагу приділяють хронічному гіперпластичному ларингіту, коли йдеться про дифузний, поширений на більшій поверхні слизової оболонки запальний процес, який веде до гіперплазії епітелію. При цьому визначається матове стовщення епітелію, через який не просвічуються капіляри. У разі хронічного гіперпластичного ларингіту виявлені на тлі гладенької гіперплазії ділянки папілярної гіперплазії, підвищеної лейкоплакії, ерозування епітелію і особливо атипові форми судин завжди є показником малігнізації. Оперативне лікування хронічного гіперпластичного ларингіту доцільне в кожному випадку.

Серед групи дискератозів гортані найчастіше доводиться зустрічатися з пахідерміями, лейкоплакіями. Вказана група хронічних захворювань гортані належить до групп передракових станів.

145. Клініка раку гортані.

За місцем росту пухлини розрізняють вестибулярну локалізацію раку в разі розміщення в присінку гортані, рак середнього відділу – за умови ураження голосових складок, та рак підскладко-вого простору. За характером росту розрізняють дві основні форми ракової пухлини гортані: екзофітну та ендофітну. Екзофітний ріст пухлини відбувається від поверхні слизової оболонки назовні, у бік просвіту гортані, спричиняючи його звуження. Стеноз гортані швидше за все розвивається внаслідок екзофітного росту пухлини голосових складок. Така пухлина, як правило, є щільною, має горбисту поверхню, у пізніх стадіях стає виразкою. Колір пухлини може бути білим, сірим, блідо-рожевим, червоним. Ця форма пухлини частіше зустрічається на голосових складках та у вестибулярному відділі гортані. Ендофітний ріст пухлини найчастіше спостерігається в підскладковому відділі гортані. Пухлина проростає в глибину тканин, інфільтрує їх, при цьому слизова оболонка гортані нерідко зберігається. Часто зустрічається змішана форма раку – екзоендофітна. Клінічний перебіг та прогноз екзофітної форми раку більш сприятливі, ніж ендофітної. За гістологічною будовою ракові пухлини гортані належать до переважно плоскоклітинних ороговілих. Це зумовлено наявністю острівців плоского епітелію на слизовій оболонці гортані, а також метаплазованих ділянок циліндричного епітелію, що виникає за умови деяких патологічних станів, звідси можливе виникнення плоскоклітинного раку.

Поширення ракової пухлини в гортані та за її межами багато в чому пов'язане з розподілом рихлої клітковини та жирових прошарків, а також з наявністю лімфатичних шляхів гортані. Особливості архітектоніки гортані та її лімфатичних шляхів зумовлюють значне та раннє метастазування ракової пухлини присінка гортані. За наявності раку нижнього відділу гортані метастазування спостерігається рідше і в пізніші терміни. За наявності раку голосових складок метастазування спостерігається лише в разі значного простору, ураженого патологічним процесом.

Ріст та метастазування пухлини перебувають у прямій залежності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, більш рідко і значно пізніше метастазує.

Поряд з такими характеристиками раку гортані, як локалізація по відділах, екзо- та ендофітність росту, поширення, гістологічна будова, існує клінічна міжнародна класифікація за стадіями по системі TNM.

Клінічні прояви злоякісних новоутворень гортані різноманітні і залежать насамперед від локалізації та поширення ураження, а також від форми росту пухлини.

Перебіг новоутворень вестибулярного відділу гортані порівняно тривалий час безсимптомний і нерідко в разі значного поширення пухлинного процесу у хворих виникає відчуття незручності, захли-нання та біль під час ковтання. Безсимптомність клінічного перебігу призводить до того, що в разі надскладкової локалізації ураження значно більша кількість хворих звертається до лікаря з уже поширеними процесами.

Якщо уражені голосові складки, головним і раннім симптомом є стійка прогресуюча хрипота, яка в міру збільшення пухлини посилюється і переходить у афонію. За наявності інфільтрації передньої комісури хворих часто турбує постійний кашель. У разі поширення в товщу складки або в черпакуватий хрящ виникає виражена охриплість аж до афонії та захлинання під час вживання їжі, особливо рідкої.

Для новоутворень, які локалізуються в підскладковому просторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подальшого збільшення розмірів пухлини та переходу її на голосову складку приєднується хрипота.

За умови збільшення пухлини гортані виникають спільні для всіх локалізацій симптоми: кашель зі значним вмістом мокротиння, іноді з домішками крові в ньому, смердючий запах з рота за рахунок виразковостіта інфікування пухлини, біль з однобічною іррадіацією у вухо. У разі значних пухлинних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані.

Таким чином, стійка дисфонія, відчуття незручності та біль під час ковтання є головними клінічними проявами злоякісних пухлин гортані.