90. Гострий і хронічний фронтит.

Гострий фронтит – за етіологією, патогенезом та морфологічними змінами фронтит не відрізняється від гаймориту. Характеризується скаргами на біль у ділянці лоба, котрий посилюється внаслідок надавлювання чи перкусії стінок лобової пазухи. Головний біль може супроводжуватися сльозотечею та світлобоязню. Поява припухлості та гіперемія шкіри, що поширюються на внутрішній кут орбіти та верхню повіку, свідчать про поширений флебіт та можливий некроз кісткових стінок.

Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки в ділянці середнього носового ходу, наявність гнійного виділення. Діагноз підтверджується даними рентгенографії.

Лікування. На тлі протизапальної терапії необхідно проводити анемізацію середнього носового ходу декілька разів на день. За відсутності ефекту лікування, що проводилося, показана пункція через орбітальну стінку чи трепанопункція лобової пазухи через передню стінку.

Хронічний фронтит – хронічне запалення лобової пазухи виникає внаслідок стійкого порушення прохідності лобово-носового співустя, котре зумовлене різними патологічними перешкодами в ділянці середнього носового ходу. У період ремісії хворий може не пред'являти скарг, але найчастіше його турбують постійний головний біль та виділення з неприємним запахом із відповідної половини носа.

Лікування. В разі необхідності проводять підслизову резекцію носової перегородки, резекцію гіпертрофованої частини середньої носової раковини, видалення поліпів тощо.

За відсутності ефекту лікування та за наявності підозри на виникнення внутрішньочерепног чи внутрішньоочного ускладнення проводять радикальну операцію на лобовій пазусі, найчастіше через зовнішній підхід.

91. Поліпи носа.

Поліпи носа – доброякісні новоутворення в порожнині носа, що виникають в основному через запалення придаткових пазух. Мають гладку поверхню, студенистую консистенцію, часто множинні, схильні до рецидиву. Поліпи можуть бути величезних розмірів, заповнювати всю порожнину носоглотки й навіть звисати за м'яким піднебінням.

Симптоми й перебіг. У початкових стадіях непомітні для хворого. Потім з'являється заложенность носа з рясним відокремлюваним, приєднується головний біль, стомлюваність, відсутність нюху. Діагноз встановлюється при огляді й пальпациії зондом порожнини н

Лікування. Найчастіше оперативне – видалення поліпів під місцевою анестезією. Ефективна кріотерапія – припікання рідким азотом відразу після видалення поліпів. При постійно рецидивуючому перебігу проводять операції на придаткових пазухах, що є джерелом росту поліпів. Прогноз відносно сприятливий.

92. Риногенні внутрішньочерепні ускладнення.

До внутрішньочерепних риногенних ускладнень належать арахноїдит, серозний та гнійний менінгіт, тромбоз пазух твердої мозкової оболонки, риногенний сепсис, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової частки мозку. Клінічно виділяють 4 основні групи симптомів внутрішньочерепних риногенних ускладнень:

• 1-ша – загальноінфекційні – підвищення температури тіла, озноб, блідість шкірних покривів, загальна слабкість. Зміни в крові – лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ

• 2-га – загальномозкові симптоми – головний біль, брадикардія, різні психомоторні порушення, на очному дні помітні застійні явища, підвищення тиску спинномозкової рідини

• 3-тя – менінгеальні симптоми – ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, загальна гіперестезія

• 4-та – вогнищеві мозкові симптоми проявляються залежно від локалізації патологічного процесу.

Арахноїдит. Патологоанатомічно являє собою утворення спайок між павутинною та прилеглою м'якою мозковою оболонкою, між якими виникають кістозні порожнини. Частіше арахноїдит виникає за наявності гаймориту, етмоїдиту та сфеноїдиту, рідше – фронтиту.

Клінічна картина: загальноінфекційні, загальномозкові та вогнищевих симптоми. Під час спинномозкової пункції визначається високий лікворний тиск, ліквор прозорий, цитоз не перевищує 2-6*10⁶/л, може визначитися помірне збільшення вмісту білка.

Серозний менінгіт розвивається внаслідок проникнення токсинів або маловірулентних мікробів та вірусів у субарахноідальний простір. Клінічно – подразнення м'яких мозкових оболонок, яке супроводжується значним посиленням продукції спинномозкової рідини. При цьому помітні різке підвищення температури тіла, головний біль, який супроводжується нудотою, блюванням, появою менінгеальних симптомів. Люмбальна пункція виявляє підвищений лікворний тиск, спинномозкова рідина завжди прозора, цитоз складає від 20 до 200*10⁶ /л. Бактеріологічне дослідження визначає завжди стерильну рідину.

Початок розлитого гнійного менінгіту характеризується різким підвищенням температури тіла до 39-40°С, сильним головним болем у лобовій ділянці, нудотою, блюванням, порушенням свідомості, явищами загальної гіперестезії, менінгеальними знаками. Нерідко можуть виникати порушення функції черепних нервів. Шкірні покриви набувають блідо-землистого відтінку. Часто хворі набувають вимушеного положення: поза лягавого собаки. Анамнестичні дані вказують на наявність хронічних запальних процесів у приносових пазухах, травм. Під час обстеження часто виявляється болюча припухлість у ділянці присінка носа, набряк у ділянці внутрішнього кута ока. Натискування в ділянці пошкодженої пазухи різко болюче. Ліквор макроскопічно опалесцируючий або мутний, підвищений його тиск. Визначається також підвищена кількість білка, збільшений цитоз, переважно нейтрофільний, знижена концентрація глюкози при нормальному її вмісті в крові. Бактеріологічно висівається та сама мікрофлора, що і з основного вогнища.

Тромбоз кавернозного та верхнього сагітального синусів розвивається внаслідок поширення інфекції з носової порожнини, зовнішнього носа або в разі гнійного запалення приносових пазух. Занесення інфекції в кавернозний синус відбувається в основному через орбітальну вену.

Захворювання характеризується гострим початком на тлі синуїту. Спостерігаються підвищення температури тіла, лихоманка, тахікардія та тахіпное, головний біль і біль у ділянці очних яблук. Місцеві прояви характеризуються набряком та застійною гіперемією шкіри повік, ціанозом тканин орбіти, екзофтальмом, хемозом та обмеженою рухливістю очних яблук. За ходом вен обличчя пальпаторно виявляється ущільнення та інфільтрація тканин, з боку органа зору – набряк диска зорового нерва, набряк і тромбоз вен сітківки. З'являється симптоматика пошкодження ІІІ, IV та V пар черепних нервів, яка характеризується внутрішньою та зовнішньою офтальмоплегією з паралічем очного яблука.

Для тромбозу верхнього сагітального синуса характерні такі місцеві симптоми: набряк тканин та гіперемія шкіри в ділянці перенісся та лоба, гіперемія та пастозність шкіри, котрі поширюються на волосисту частину голови, займаючи переважно серединне положення, набряк повік, незначний екзофтальм. Тромбоз кавернозного синуса приводить до поширення інфекції по всьому організму з розвитком риногенного сепсису. Він характеризується загальним тяжким септичним станом, метастатичною пневмонією, розвитком абсцесу легенів.

Джерелом інфекції є виникнення епідуральних та субдуральних абсцесів передньої черепної ямки, гострі та хронічні запальні процеси лобової і рідше решітчастої пазух.

Екстрадуральні абсцеси носять обмежений характер. За умови обмеженого епідурального абсцесу перебіг захворювання малосимптомний і характеризується постійним головним болем після клінічного вилікування синуїту. У разі скупчення значної кількості гною, що приводить до здавлювання обмеженої ділянки мозку, розвиваються вогнищеві симптоми. Клінічно захворювання характеризується головним болем, явищами загальної інтоксикації, ураженням окремих черепних нервів, іноді симптомами подразнення мозкових оболонок. Можливе погіршення зору з одного боку, диплопія, екзофтальм. Виникають психічні розлади, що проявляються погіршенням пам'яті, загальмованістю, сонливістю, неадекватністю поведінки. Під час дослідження ліквору спостерігається підвищення його тиску, помірний нейтрофільний плеоцитоз.

Перебіг субдуральних абсцесів – можуть спостерігатися різні менінгеальні симптоми, а також ознаки пошкодження будь-якої ділянки мозку. За умови розвитку перифокального запалення спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску, що приводить до посилення головного болю. Судоми, явища геміплегії, моторна афазія, патологічні рефлекси вказують на пошкодження речовини мозку. Зміни спинномозкової рідини за наявності субдурального абсцесу такі, як і за наявності епідурального.

У розвитку риносинусогенних абсцесів лобової частки мозку джерелом інфекції найчастіше є гострий або хронічний фронтит, рідше — етмоїдит. Як правило, ці абсцеси локалізуються в білій речовині верхньої або середньої лобової звивини. Клінічні прояви абсцесу лобової частки мозку дуже різноманітні.

Місцеві симптоми можуть проявлятися набряком повік та кон'юнктиви, екзофтальмом різного ступеня вираженості зі зміщенням очного яблука, частіше донизу та назовні. Загальні симптоми у вигляді підвищення температури тіла, зміни в крові однотипні для абсцесів усіх локалізацій. Для загальномозкових симптомів характерний сильний головний біль, який супроводжується нудотою та блюванням, часто спостерігається брадикардія. Можливі зміни очного дна у вигляді застійного диска очного нерва.

Клініка риногенного абсцесу дуже подібна до клініки пухлини лобової локалізації з симптомами гнійного запалення та наявністю локальних запальних змін у приносових пазухах. Клінічно риногенні абсцеси лобової частки проявляються психомоторними порушеннями у вигляді апатико-абулічного або розгальмовано-ейфоричного синдрому.

Лікування. Складається з таких компонентів: своєчасного широкого розкриття головних джерел інфекції, антибактеріальної, дегідратаційної та дезінтоксикаційної терапії. У разі тромбозу мозкових синусів використовують масивні дози гепарину, фібринолізин. Абсцеси передньої черепної ямки розкриваються оторино-ларингологами через мозкову стінку лобової пазухи. У разі віддалено розміщених абсцесів операцію виконують нейрохірурги.