Белково-энергетическая недостаточность (бэн) у детей раннего возраста

Состояние нормального питания у детей – нормотрофия (эйтрофия) характеризуется физиологическими росто-весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно-психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем.

Дистрофии - патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфо-функционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Хронические расстройства питания у детей могут проявляться в различных формах в зависимости от характера нарушений трофики и возраста:

Согласно МКБ-10 недостаточность питания классифицируется как: Шифр Е 43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность не уточненная Шифр Е 44 – Белково-энергетическа недостаточность умеренной и легкой степени Шифр Е 45 - Задержка развития, которая обусловлена белково-энергетической недостаточностью - алиментарная - низкорослость (карликовость) - задержка роста · Задержка физического развития вследствие недостаточности питания Шифр Е 46 – Белково-энергетическая недостаточность не уточнённая

Белково-энергетическая недостаточность – это недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела. Сопровождается прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, трофики, обмена веществ, ослаблением иммунитета и астенизацией организма, склонностью к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Белково-энергетическая недостаточность - одна из самых серьезных медицинских проблем во всем мире. Медицинские (в том числе увеличение смертности, влияние на когнитивные функции) и социально-экономические последствия этой проблемы огромны, хотя и не поддаются количественной оценке. От белково-энергетической недостаточности в наибольшей степени страдают дети младшего возраста, живущие в развивающихся странах.

Распространенность БЭН в различных странах в зависимости от экономического развития составляет 7-30 % (в развивающихся странах 20-30%). По данным исследований, проведенных ВОЗ, в бедных семьях у 22-35% детей в возрасте от 2 до 6 лет вес ниже 15-го перцентиля, рост 11% детей из таких семей ниже 5-го перцентиля для данного возраста. У госпитализированных больных различные формы белково-энергетической недостаточности еще более распространены, что отягощает течение заболеваний, ухудшает их прогноз, вызывает задержку физического и нервно-психического развития детей. Это особенно тревожит, поскольку белково - энергетическая недостаточность - обратимое состояние, которое можно предупредить.

Этиология:

Причины БЭН можно разделить на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным причинам относятся:

- Алиментарные: гипогалактия или затруднения при вскармливании грудью; использование не соответствующих возрасту смесей, позднее введение прикормов; нарушением режима питания, беспорядочное кормление. Слишком частое кормление приводит к нарушению усвоения пищи.

- Инфекционные: внутриутробные инфекции, инфицирование в родах, токсико-септические состояния, инфекции мочевых путей, желудочно-кишечные инфекции, сопровождающиеся поносом, рвотой, снижением аппетита, повышением основного обмена, нарушением всасывания. Во многих странах важную роль играют паразитарные инфекции. При легком течении инфекции энергетические потребности возрастают на 10%, при среднетяжелых – на 50% от потребностей в обычных условиях. Кроме того, любое тяжелое соматическое заболевание приводит к повышению секреции соматостатина и вследствие этого происходит снижение массы тела.

- Токсические факторы: гипервитаминозы, отравления, в том числе, лекарственные.

- Анорексия вследствие психогенной и другой депривации: бедность, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, психические заболевания родителей, умышленно жестокое обращение с ребёнком.

Эндогенные причины:

- Анатомические нарушения ЖКТ (гастроэзофагальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз).

- Нарушения всасывания пищи: ферментопатии (целиакия, лактазная, дисахаридазная недостаточность и др.), муковисцидоз, количественной недостаточность клеток слизистой кишечника при алкогольном синдроме плода.

- Патология ЦНС (родовая травма, детский церебральный паралич, нервно-мышечные заболевания), врождённая патология сердца и лёгких сопровождающаяся хронической сердечной или дыхательной недостаточностью (аномалии развития лёгких. врождённые пороки сердца).

- Эндокринные заболевания: гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, адрено-генитальный синдром.

- Метаболические дефекты: (нарушения обмена аминокислот, болезни накопления)

Возникновению гипотрофии способствует ряд факторов связанных с состоянием здоровья матери - нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит, токсикозы первой и второй половины беременности, неадекватный режим и питание беременной, физические и психические перенапряжения, алкоголь, курение, употребление лекарственных препаратов, фетоплацентарная недостаточность, заболевания матки приводящие к нарушению питания и кровообращения плода.

Высокая активность обмена веществ, значительная потребность в нутриентах, относительно низкая активность ферментов составляют благоприятный фон для возникновения хронических расстройств питания у детей раннего возраста. Чем моложе ребёнок, тем больше вероятность возникновения БЭН.

Патогенез

Не зависимо от причины, у больных нарушается утилизация пищевых веществ, прежде всего белков, как в кишечнике, так и в тканях. В связи с этим повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи. Азот мочевины в норме составляет около 85%, при БЭН всегда снижен до 70-35%.

Снижена ферментативная активность желудка, кишечника, поджелудочной железы пропорционально степени тяжести заболевания. Характерен дисбиоз. Типичны запоры. Нарушаются функции печени – белково-синтетическая, антитоксическая, ацетилирования, метаболизм углеводов и жиров. Дефицит белков, витаминов и микроэлементов способствует формированию анемии.

Нарушается фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов, угнетается активность Т-хелперов, что приводит к частым инфекционным заболеваниям с латентным течением.

Типичны нарушения обмена веществ: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия; склонность к гипогликемии; ацидоз; гиповолемия. В крови и тканях снижается уровень ионов калия, кальция, фосфатов, однако, в тканях задерживаются ионы натрия, что объясняют изменением функции эндокринных желез. В случае легкой или умеренной БЭН отмечается активация симпато-адреналовой системы, как при хроническом стрессе. При тяжелой БЭН отмечается функциональная недостаточность эндокринных желез.

Площадь поверхности тела на единицу массы увеличивается, снижаются или истощаются депо бурого жира, что приводит к нарушению теплового баланса, склонности к гипотермии, зависимости от температуры окружающей среды. Нарушения липидного обмена – гиперхолестеринемия, увеличение количества свободных жирных кислот способствуют снижению синтеза соматотропного гормона и инсулина.

Клинические проявления гипотрофии могут быть сгруппированы в ряд синдромов: - Синдром трофических расстройств - истончение подкожно–жировой клетчатки, снижение тургора тканей плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов. - Синдором пищеварительных нарушений – анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме. - Синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития. - Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобилогической реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стёртое, атипичное течение патологических процессов.

Клиника

Легкая белково-энергетическая недостаточность:

Диагностируется редко, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, редкие дефекации и, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки преимущественно на животе. Тургор мягких тканей снижен. Толщина складки в области пупка не более 0,8-1,0 см. Масса тела ниже среднего показателя на 1 и более, но меньше чем на 2 стандартных отклонения. Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило, не изменена. В белковом спектре крови гипоальбуминемия, А/Г коэффицент снижается до 0,8. Около 40% детей с легкой БЭН имеют признаки рахита 1 и 2 степени и дефицитной анемии.

Умеренная белково-энергетическая недостаточность: Характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. У таких детей - плохой аппетит, периодические срыгивания, рвоты, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном развитии. Нарушается терморегуляция, колебания температуры тела в течение дня превышают 1°С. Подкожно жировой слой истончен на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см. Масса тела ниже среднего показателя на 2 и более, но меньше чем на 3 стандартных отклонения. Также отмечается задержка роста.

Кожные покровы бледные или бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы блеклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций - стул неустойчивый (запор-понос). В копрограмме обнаруживается крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, лимфоциты. У большинства детей наблюдается дисбиоз разной степени выраженности. Моча имеет запах аммиака. У большинства детей присоединяется соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), а признаки анемии и/или рахита есть у всех детей данной группы. Резко снижается иммунологическая толерантность и поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично.

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность (атрофия, маразм, квашиоркор). Обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной задержки внутриутробного развития, недоношенных, на фоне грубой органической патологии ЦНС.

Клиника - анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо выражает страдание, а в терминальный период - безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Лицо - старческое, щеки запавшие, атрофируются комочки Биша («вольтеровское» лицо). На слизистой ротовой полости молочница, стоматит. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см. Масса тела на 3 и более стандартных отклонения ниже среднего показателя, резкая задержка роста и психомоторного развития. Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальная гипотония. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями.

Резко нарушена толерантность к пище, все виды обмена. У большинства больных развиваются рахит, анемия, дисбактериоз.

Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (32-33°), брадикардией 60-49 уд. в мин, гипогликемией. Больной угасает постепенно и умирает незаметно, как "сгорающая свеча" (Дж.Парро).

В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы тяжелой БЭН - маразм и квашиоркор (изолированная белковая недостаточность). При классическом квашиоркоре калорийное (энергетическое) обеспечение организма может быть адекватным, в то время как количество и качество усвояемого белка — нет. При этом может сохраняться достаточная масса тела, но повышается внеклеточная и истощается внутриклеточная масса, развиваются отеки, снижается концентрация сывороточного белка и подавляются иммунные функции организма. При квашиоркоре наблюдаются задержка роста и психо-моторного развития, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени, стоматиты, частые кишечные дисфункции. Подкожная клетчатка умеренно истончена.

Критерии диагностики БЭН (по «Протоколу лечения детей с недостаточностью питания»)

1. Основные клинические критерии: · Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.); · Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое); · Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое) · Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое). · Оценка тургора тканей (сниженный); · Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует): · Еженедельно или 1 раз в 10 дней контроль увеличения массы тела · Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней

2. Лабораторные исследования а) обязательные: - клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ) - клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия) - анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое) - анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве - > 10⁴) б) при необходимости: - иммунограмма (у детей, которые часто болеют) - биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое) - генетические (соответственно назначению генетика) в) Инструментальные исследования - ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики - фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

Традиционно оценка статуса питания у детей младшего возраста осуществлялась по эмпирическим формулам и индексам упитанности и пропорциональности. В настоящее время (согласно приказу МЗ Украины №149 от 20.03.2008) оценка статуса питания детей до 3-х лет производится с использованием графиков физического развития по линиям стандартных отклонений. Показатели массы ребенка ниже -2σ считается недостаточной, ниже -3σ – чрезмерно недостаточной. Об истощении ребенка свидетельствует показатель недостаточной массы в случае, если соотношение массы к длине тела и индекс массы тела также ниже -2σ (см. графики в приложении).

У детей старшего возраста при легкой, умеренной и тяжелой белково-энергетической недостаточности индекс массы тела составляет 17-18,4 кг/м², 16-16,9 кг/ м² и менее 16 кг/ м² соответственно. Если он снижается до 13-15 кг/м², это означает, что на долю жировой клетчатки приходится менее 5% веса.

Принципы лечения БЭН: 1.Устранение, по возможности, причин БЭН 2.Организация режима, ухода 3.Оптимальная диетотерапия 4.Заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы) 5.Стимуляция защитных сил организма 6.Предупреждение и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Дети нуждаются в создании оптимального режима дня, соблюдении оптимального санитарно-гигиенического режима в помещении (проветривание, влажная уборка). Температура в помещении должна поддерживаться в диапазоне 24-26° С. Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, показаны теплые ванны, прогулки на свежем воздухе.

Общие принципы диетотерапии БЭН: 1. Омоложение диеты - использование женского молока и кислых молочных смесей, которые используются для детей более раннего возраста. В зависимости от причины БЭН возможна диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков. 2. Увеличение частоты кормлений до 7-8-10 (соответственно при БЭН 1-2 и 3 степени). 3. Принцип трехфазного питания: 1. Период выяснения пищевой толерантности. В это время постепенно увеличивают объем основной смеси (по10-20 мл на 1 кормление ежедневно), доводя его в конце периода до должного по возрасту. 2. Период переходного питания. Увеличивают объем пищевой нагрузки за счет более калорийной пищи, уменьшают количество кормлений. 3. Период усиленного (оптимального) питания. На 1 кг фактической массы ребенок получает 140-160 ккал/кг при легкой БЭН и 160-180-200 ккал/кг при средней тяжести и тяжелой БЭН, количество белка до 3,5 – 4,0 г/кг/сут.

Легкая БЭН Период выяснения толерантности длится 1-2 дня. 1-й день назначают 2/3 суточной потребности в пище (100 ккал/кг/сут; белка -2 г/кг/сут). 2-й день - 4/5 суточного количества. 3-й день полное суточное количество пищи. Расчет питания производится на должную массу тела. При дефиците в пище определенных ингредиентов проводится соответствующая коррекция.

Назначают ферментные препараты, витамины курсом до 1 мес., пребиотики, массаж. Лечение легкой БЭН при отсутствии сопутствующих заболеваний проводится в домашних условиях.

БЭН средней тяжести В 1-й день лечения суточный объем пищи соответствует 1/2 от возрастной нормы (75-80 ккал/кг/сут; белка -1,5 г/кг/сут). Еще половину суточного объема возмещают за счет овощных и фруктовых отваров, сбалансированных электролитных растворов. Количество кормлений увеличивают на 1-2 от возрастной нормы. Период выяснения толерантности к пище длится до 7 дней. На 2 неделе объем пищи соответствует суточной возрастной потребности. Постепенно уменьшают число кормлений, увеличивают калораж. Расчет питания по белкам и углеводам производится на должную массу, а жиров на фактическую массу. Тяжелая БЭН Продолжительность этапа выяснения толерантности к пище – 10-14 дней. В первые сутки пищевой рацион составляет 1/3 возрастной суточной потребности (60 ккал/кг/сут; белка -0,6-0,7 г/кг/сут). Число кормлений увеличено до 10, без ночного перерыва. Остальные 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы, парентеральное питание). На 3-й неделе увеличивают интенсивность кормлений, уменьшают их количество. В период усиленного питания белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 20%, жир - на фактическую. Увеличение пищевой нагрузки производят 1 раз в 3-4 дня под контролем копрограммы. При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси, растворы инсулина с глюкозой 1 ЕД/5 г глюкозы.

При гипотрофии II и гипотрофии III степени лечение проводится в условиях стационара в среднем в течение 1 месяца.

Основные направления медикаментозной терапии: 1. Заместительная ферментотерапия. Для стимуляции процессов пищеварения применяют соляную кислоту с пепсином. При наличии нейтрального жира в копрограмме показаны препараты, содержащие панкреатин.

Коррекция дисбиоза (пробиотики - симбитер, бифидумбактерин, лактобактерин и т. д.). 2. Парентеральное питание проводится при формах гипотрофии, сопровождающихся явлениями мальабсорбции, а также ввиду тяжести состояния. Назначают белковые препараты для парентерального питания - альвезин, левамин, белковые гидролизаты, альбумин. При наличии показаний жировые эмульсии. 3. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо-солевых растворов, поляризующая смесь. 4. Анаболические препараты применяют с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью - вит. В1,В6,А, PP,B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально. 5. Стимулирующая и иммунотерапия. При клинических проявлениях инфекционного процесса примненяется пассивная иммунотерапия - нативная плазма, плазма, обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), иммуноглобулины. В период реконвалесценции - неспецифические иммуностимуляторы, адаптагены. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии. Проводят курс массажа (№20). Приведенные выше рекомендации носят схематичный характер, так как по образному выражению больной гипотрофией не вылечивается, а выхаживается.

Профилактика БЭН • Своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии будущей матери, соблюдение гигиенических условий труда и быта. • Сохранение естественного вскармливания, рациональное возрастное вскармливание. • Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании. • Адекватное лечение патологии детского возраста (особенно сопровождающейся диареей и мальабсорбцией).