Ранние гестозы для преподавателей

Ранний гестоз 

I. Научно-методическое обоснование темы 

Ранние гестозы развиваются на ранних этапах эмбриогенеза, часто способствуют возникновению других форм акушерской (гипотонии, анемии беременных, угрозе прерывания беременности, поздних гестозов) и перинатальной (гипоксия, дефекты развития плода) патологии. Ранние гестозы неблагоприятно отражаются на формировании условий, необходимых для нормальной адаптации организма беременной к наличию плодного яйца в матке. 

II. Учебно-воспитательные цели  Для формирования умений студент должен знать:  1. Определение понятия «ранний гестоз».  2. Классификацию ранних гестозов.  3. Современные взгляды на этиологию и патогенез ранних гестозов.  4. Клинику ранних гестозов.  5. Методы диагностики ранних гестозов.  6. Дифференциальную диагностику ранних гестозов с екстрагенитальными болезнями.  7. Основные принципы и методы лечения ранних гестозов.  8. Профилактику осложнений и реабилитацию при ранних гестозах.  В результате проведенного занятия студент должен уметь:  1. Выявлять и оценивать факторы риска развития ранних гестозов.  2. Проводить диагностику ранних гестозов.  3. Объективно оценивать степень тяжести гестоза.  4. Выполнять простые скрининговые методы вспомогательного обследования.  5. Назначать дополнительные методы обследования, интерпретировать их.  6. Составлять план индивидуального лечения беременных с ранним гестозом.  7. Проводить профилактику осложнений и реабилитацию при ранних гестозах.  III. Базовые знания  1. Диагностика беременности в ранние сроки (сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности).  2. Сбор анамнеза.  3. Проведение общего и специального осмотра беременных  4. Определение срока беременности.  5. Анализ лабораторных и инструментальных исследований, основных показателей гомеостаза.  6. Механизмы центральной и местной регуляции гемодинамики.  7. Механизмы регуляции водно-электролитного, углеводного, липидного, белкового обменов, кислотно-щелочного состояния.  IV. Содержание учебного материала  Прежде всего следует отметить, что понятие "ранние гестозы" существует только в практике акушеров - гинекологов стран СНГ. В акушерской практике зарубежных стран такого понятия не существует, там эти состояния расцениваются как "малые" осложнения беременности, или "неприятные симптомы при беременности". Но в МКБ-10, раздел ХУ, рубрика В 21 включает рвоту различной степени тяжести при беременности, а рубрики О 26 и О 28 предусматривают другие состояния, связанные с беременностью.Поэтому мы считаем целесообразным рассматривать в отдельном разделе особые состояния беременности под рубрикой "ранние гестозы".  Указанную патологию беременности делят на две группы (по клиническому течению):  1. Ранние гестозы, часто встречающиеся - рвота беременных и птиализм.  2. Ранние гестозы, редко встречающихся - дерматозы беременных, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, хорея беременных, остеомаляция при беременности.  Этиология и патогенез ранних гестозов 

Для объяснения причин возникновения ранних гестозов предложено много теорий (токсемична, аллергическая, эндокринная, нейрогенная, психогенная, иммунная и др.)..  В современных теориях ранние гестозы рассматривают как следствие нарушений нейро-вегетативно-иммунно-эндокринно-обменной регуляции, в которой ведущую роль играет функциональное состояние ЦНС.  Длительная чрезмерная импульсация со стороны плодного яйца вызывает чрезмерное раздражение трофотропных участков гипоталамуса, ствола мозга и образований, участвующих в регуляции вегетативных функций и торможении нервных процессов в коре головного мозга. Как следствие - преобладание процессов возбуждения в стволе мозга (в частности, рвотного центра). 

Факторы риска возникновения ранних гестозов  • Врожденная или приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции адаптационных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, нарушения режима в детском и подростковом возрасте и т.п.).  • Экстрагенитальные заболевания.  • Нарушение функции нервной системы, стрессовые ситуации.  • Перенесенные заболевания половых органов, которые могут быть причиной изменений в рецепторном аппарате матки и возникновения патологической импульсации в ЦНС. 

Рвота беременных  Рвота беременных (emesis gravidarum) представляет собой сложный клинический синдром. Акт рвоты - одно из проявлений заболевания, при котором развиваются диспепсические, моторные, секреторные, чувствительные, сосудистые и другие расстройства.  По степени тяжести различают рвота беременных легкое (до 5 раз в сутки), умеренное (от 5 до 10 раз) и чрезмерное или тяжелое рвота беременных (hyperemesis gravidarum) с нарушением обмена веществ (более 10 раз в сутки). Следует отметить, что у 50% беременных в ранних сроках наблюдается "утренняя рвота", которая не имеет патологического характера и не требует медикаментозной коррекции.   При определении тяжести заболевания определяют клинические проявления: общее состояние беременной, сухость кожи, желтушность склер и кожи, наличие или отсутствие аппетита, слюноотделения, тошноты, частоту рвоты и ее интенсивность, кривую снижения массы тела, степень обезвоживания, пульс, артериальное давление, субфебрильную температуру . величину диуреза. Оценка степени тяжести рвоты беременных включает в себя и результаты лабораторных исследований: удельный вес мочи, наличие кетонурии, наличие ацетона¬ на в моче, уровни билирубина, креатинина в крови.  Для диагностики и контроля эффективности лечения проводят следующие исследования:  - Контроль массы тела;  - Контроль диуреза;  - Динамика АД;  - Определение гематокрита и гемоглобина;  - Исследование мочи (удельный вес, ацетон, кетоновые тела, белок);  - Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, печеночные фермент, креатинин);  - Определение уровня электролитов в крови (K, Na, Cl);  - Определение кислотно-щелочного состояния крови (КОС).  Дифференциальный диагноз рвоты беременных необходимо проводить со следующими заболеваниями: пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, пиелонефрит, желчекаменная болезнь, вирусный гепатит, аппендицит, менингит, опухоли мозга и т.д.. 

Лечение рвоты беременных  Большое количество рекомендуемых средств лечения отражают большинство теорий, объясняющих причины развития рвоты беременных. Но неконтролируемое применение этих средств лечения ранних гестозов в некоторых случаях может нанести вред, учитывая то, что в ранних сроках беременности происходит эмбриогенез.  При легкой степени рвоты нормализация режима беременной женщины позволяет избежать госпитализации в стационар. Рекомендуется коррекция пищевого рациона: мелкое (5-6 раз в сутки), сбалансированное питание, обильное питье, витаминотерапия. Больным назначают легкую пищу, которая хорошо усваивается (сухари, пюре, чай, какао, кофе, нежирное мясо, рыбу, яйца, сливочное масло и др.).. Принимать ее следует лежа, часто и малыми порциями, желательно в охлажденном виде.  Применимы нетрадиционные методы воздействия: иглорефлексотерапия, гипноз, центральная электроаналгезия, гомеопатическая терапия и другие. В двух рандомизированных исследованиях доказана эффективность акупрессинга на зону Найгуан (Р6) в области запястья.  Рис.  При рвоте беременных умеренной и тяжелой степеней показана госпитализация и назначение медикаментозного лечения.  До появления устойчивой способности удерживать пищу, лекарственные средства нужно вводить только парентерально. Для воздействия на центральную нервную систему, как на основной патогенетический фактор, с целью подавления возбудимости рвотного центра назначают: этаперазин по 0,002 г перорально 3-4 раза в сутки, 10-12 дней (если больная удерживает таблетки); торекан по 1, 0 мл внутримышечно, или 6,5 мг в виде драже или ректальных свечей 2 -3 раза в сутки; дроперидол по 0,5 - 1,0 мл внутримышечно 1-3 раза в день; церукал по 10 мг внутримышечно ' м или перорально.  3 целью ликвидации гипопротеинемии и обезвоживания целесообразным внутривенное капельное введение белковых препаратов (плазмы), раствора Рингера-Локка. Вообще все инфузии проводят только по показаниям в зависимости от показателей лабораторных исследований. Количество жидкости определяется состоянием водного баланса.  Осложнения: чрезмерная рвота может приводить к обезвоживанию, истощению, синдрома Мэлори-Вейса (разрыв слизистой оболочки желудка). В ряде случаев приходится досрочно прерывать беременность в интересах матери. Показанием к этому является отсутствие эффекта от лечения в течение 7 - 10 дней, угрожающие состояния жизни матери, стойкая тахикардия, лихорадочные состояния, прогрессирующая протеинурия и цилиндрурия, наличие желтухи и ацетона в моче.  Профилактикой ранних гестозов беременных является своевременное выявление женщин с риском развития раннего гестоза, их оздоровления, лечения сопутствующей патологии, ранняя постановка на учет по беременности. 

Слюнотечение беременных  Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте, а иногда бывает и самостоятельным проявлением гестоза. Количество слюны при гиперсоливации может достигать 1,0 л в сутки. Слюнотечение не вызывает тяжелых нарушений в организме, но угнетает психику больных, вызывает мацерацию кожи и слизистой оболочки губ. При слюнотечения проводят аналогичное лечение, как при рвоте. Иногда с целью уменьшения секреции слюнных желез назначают внутримышечное введение атропина по 0,5 мл 0,1% раствора 2 раза в сутки. До ¬ цельное полоскания полости рта настоем шалфея, мяты, ромашки, коры дуба и другими средствами, которые имеют вяжущие свойства. В прерывании беременности эта патология не нуждается. 

Редкие формы гестозов 

Дерматозы беременных - группа заболеваний, возникающих в связи с беременностью исчезают после ее прерывания. Распространенность составляет 1 случай на 200 беременностей. Заболевания кожи при беременности зависят от функционального дисбаланса между корой и подкоркой, повышенной возбудимости вегетативной нервной системы, сопровождающееся нарушениями иннервации кожи, метаболическими, гемомикроциркуляторными изменениями в ней. Дерматозы беременных проявляются в виде зуда кожи, реже в форме экземы, крапивницы, эритемы, папулезных высыпаний. Заболевание не влияет на состояние плода.  \ Лечение дерматозов: питание с ограничением белков и жиров, препараты, регулирующие функцию нервной системы и обмен веществ, антигистаминные средства, редко системные или местные кортикостероиды. 

Пемфигоид беременных - редкая, но тяжелая патология, сопровождающаяся преждевременными родами, задержкой развития плода, дистресс плода, повышением перинатальной смертности. Зудящие высыпания сначала появляются на коже живота около пупка, затем распространяются на конечности, достигая ладони и стоп. Сначала это папулы и бляшки, через 2 недели они трансформируются в везикулы и плотные волдыри. Диагноз ставится на основании обнаружения комплемента в базальной мембране эпидермиса. Лечение: местно 1% крем гидрокортизона, или системные кортикостероиды и антигистаминные средства с седативным эффектом. 

Холестатический гепатоз беременных может возникать в различные сроки беременности, но чаще встречается в III триместре и возникает у 1 на 2000 беременных. Патогенез этого заболевания достаточно не изучен.Существенное значение в его возникновении могут иметь такие факторы, как тормозящее влияние прогестерона на желчную функцию холангиол, увеличение продукции холестерина, снижение тонуса желчевыводящей системы, нарастание вязкости желчи. Возникновение желтухи предшествует распространенное интенсивный зуд кожи. Общее состояние больной при холестатическом гепатозе беременных существенно не изменяется. При лабораторном обследовании определяется умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, а также несколько более выраженное, чем при неосложненной беременности, повышение СОЭ. Содержание билирубина в крови повышено (до 90 м • моль / л), а после родов быстро нормализуется. Растет уровень щелочной фосфатазы. Не наблюдается увеличение количества таких печеночных ферментов, как АЛТ и АСТ.  Дифференциальный диагноз следует проводить с поражением печени и желчевыводящих путей механическими или инфекционными факторами, а также вследствие нарушения обменных процессов. Возможно возникновение желтухи вследствие выраженной интоксикации организма при тяжелых формах ранних гестозов.  Лечение холестатического гепатоза состоит в назначении рационального питания (диета № 5) и в применении средств, способствующих ликвидации зуда кожи. С этой целью используют холестирамин по 12 - 15 мг в сутки (связывает соли желчных кислот). Применение урсодезоксихолиевой кислоты помогает улучшить функцию печени. В отдельных случаях может появиться необходимость в прерывании беременности вследствие нарастания клинических проявлений заболевания и ухудшение состояния плода. За неделю до запланированных родов целесообразно назначать витамин К в целях снижения риска послеродовых кровотечений.  Острый жировой гепатоз беременных - одна из тяжелых форм гестоза, что чаще встречается в поздних сроках беременности (33 - 40 недель) с распространенностью 1 на 100000 беременных и характеризуется чрезвычайно острым началом и высокой смертностью. Морфологически он оказывается выраженной жировой дистрофией гепатоцитов при отсутствии признаков некроза. В клиническом течении жирового гепатоза выделяют две стадии. Преджелтушная - сопровождается болью в животе, слабостью, головной болью, тошнотой, изнурительной изжогой, зудом кожи. Желтушную - нарастают симптомы печеночной и почечной недостаточности, интоксикации, энцефалопатии, развивается ДВС-синдром и нередко наступает гибель плода.Непосредственной причиной гибели беременной становится отек головного мозга и тяжелое коагулопатическое кровотечение.   Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, пребывании пациентки в реанимационной палате, дезинтоксикационной терапии, введении белковых и липотропных средств, возможно применение гемодиализа.  Хорея (тетания) беременных возникает в связи с нарушением обмена кальция вследствие гипофункции паращитовидных желез. Клинически она проявляется судорожными некоординированными подергивания мышц верхних, нижних конечностей, иногда - лица, совсем редко гортани или желудка.  Лечение необходимо проводить с учетом дефицита натрия, кальция или магния в организме. В контролирующих исследованиях благоприятного влияния препаратов кальция по сравнению с плацебо не доказано.Психотерапия, массаж, и упражнения на растягивание мышц применяются для облегчения симптомов во время приступа.  Остеомаляция - встречается чрезвычайно редко и обусловлена ​​декальцификации костей и их размягчением. Чаще поражаются кости таза и позвоночник, сопровождающееся их болезненностью и деформациями.  Лечение остеомаляции заключается в нормализации фосфорнокальциевого обмена. На современном этапе все нарушения обмена минералов в костях, приводящие к их резорбции, диагностируют с помощью денситометрии - современного ультразвукового метода исследования костей. 

Профилактика ранних гестозов  Профилактика ранних гестозов заключается в лечении хронических эктрагенитальних заболеваний до беременности, обеспечении психоэмоционального покоя беременной, уменьшении влияния неблагоприятных факторов внешней среды.  Беременные с ранним гестозом, особенно с его рецидивом, составляют группу риска акушерской и перинатальной патологии (не вынашивания беременности, поздний гестоз, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, патология новорожденного), что надо предусматривать в профилактике этих осложнений. 

V. Этапы проведения занятия  1. Подготовительный этап - мотивация темы, контроль базового и основного уровня знаний, выдача задания для самостоятельной работы.  2. Основной этап - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя: осмотр беременных с ранними гестозами, сбор анамнеза, оценка факторов риска развития ранних гестозов, составление плана обследования для диагностики ранних гестозов, оценки степени тяжести гестоза, выполнение простых скрининговые методов обследования (цвет кожи, сухость кожи , АД, пульс, диурез и др.), проводить анализ результатов лабораторного исследования, назначать дополнительные методы обследования, интерпретировать их, составлять план индивидуального лечения беременных с ранним гестозом, аргументация плана ведения и прогноза беременности, назначение рекомендаций при выписке беременной.  3. Заключительный этап - контроль конечного уровня знаний, обобщения,  оценка работы каждого студента, задания на дом.                                                             Ранние гестозы беременных                                       Контрольные вопросы для оценки заключительного уровня знаний     1) Какие современные взгляды на этиологию и патогенез ранних гестозов беременных? 2) Какие факторы риска развития ранних гестозов?   3) Какая классификация ранних гестозов беременных с перечнем форм?  4) Какие степени тяжести ранних гестозов?  5) Какая клиника рвота беременных?  6) Обоснуйте тактику обследования беременных.  7) Какие главные принципы лечения рвоты беременных и препараты используемые при лечении этой патологии?  8) Какая тактика ведения беременных при рвоте разной степени тяжести?  9) Какие осложнения рвоты беременных и других форм ранних гестозов?  10) Какая клиника и лечение, рвота беременных легкой и средней степени тяжести?  11) Какая клиника и лечение рвоты беременных тяжелой степени тяжести?  12) Какие показания для досрочного прерывания беременности при ранних гестозах?  13) Какие есть атипичные формы гестозов, их классификация?  14) С какими экстрагенитальными заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику ранних гестозов?  15) Какая клиника, обследование и лечение хореи беременных?  16) Какая клиника, обследование и лечение тетании беременных?  17) Какая клиника, обследование и лечение острой желтой дистрофии печени беременных?  18) Какая клиника, обследование и лечение дерматозов беременных?  19) Какая дифференциальная диагностика между дерматозом беременных и аллергическими проявлениями?  20) Какая дифференциальная диагностика между жировым гепатозом и заболеванием печени (вирусный гепатит, желче-каменная болезнь и холецистит)?  21) Какие необходимо проводить мероприятия для профилактики ранних гестозов беременных?                Задания для самостоятельной работы студентов  1) Соберите анамнез у беременной с ранним гестозом.  2) Составьте план ведения беременности у женщины с ранним гестозом.  3) Проанализируйте данные лабораторных у беременных с ранним или атипичным гестозом.  4) Проанализируйте данные инструментальных исследований у беременных с ранним или атипичным гестозом.  5) Установите диагноз у беременной с ранним гестозом.  6) Назначьте лечение легкой степени тяжести раннего гестоза. Выпишите рецепты препаратов.  7) Назначьте лечение средней степени тяжести раннего гестоза. Выпишите рецепты препаратов.  8) Назначьте лечение тяжелой степени раннего гестоза. Выпишите рецепты препаратов.  9) Назначьте лечение дерматоза беременных. Выпишите рецепты препаратов.  10) Назначьте лечение жирового гепатоза. Выпишите рецепты препаратов.  11) Дайте рекомендации по пищевому рациону беременной при легком проявлении раннего гестоза.             Ситуационные задачи для контроля заключительного уровня знаний  № 1 Беременная 27 лет поступила в отделение в срок 9-10 недель беременности с жалобами на рвоту в течение суток до 10-12 раз.  При объективном обследовании: кожа сухая, пульс 110/120 уд. за мин. АТ-90/60 мм рт ст, изо рта пахнет ацетоном, женщина тощая, беспокойная, язык сухой с беловатым налетом, тахипноэ (до 30 дыхательных движений в мин.), Уменьшение выделения сечи. Поставте диагноз, составьте план обследования и лечения.   Эталон ответа: Беременность 9-10 недель. Рвота беременных тяжелая форма. Массивная инфузионная терапия и парэнтеральное питание до нормализации состояния и лабораторных показателей.  № 2 Беременная 20 лет, срок беременности 8 тижнив. Беспокоят тошнота и рвота 4-7 раз в добу.Вага уменьшилась на 5 кг.В стационаре почувствовала некоторое улучшение состояния.Поставте диагноз. Назначьте лечения.  Эталон ответа: Диагноз: беременность 8 недель. Рвота беременных средней степени тяжести. Лечение в условиях стационара. Лечебно-охранительный режим. Электросон, электроанальгезия, рефлексотерапия. Провести коррекцию обезвожування: парентеральное введение лекарств в количестве 2,0 литра в сутки на протяжении 7 дней. Раствор Рингер-Локка (1000-1500 мл), 5% раствор глюкозы (500-1000 мл.) С аскорбиновой кислотой (5% 3-5 мл.) И инсулином (из расчета 1 ед. Инсулина на 4,0 сухого вещества глюкозы ). Церукал, диазолин, тавегил. Витамины группы В и витамин Е, кофермент (кокарбоксилаза). Спленин-по 2,0 мл. внутримышечно.  № 3 Беременная 25 лет доставлена ​​каретой скорой помощи на ношах.Беременность третья, срок 8 недель. Первые две беременности прерваны в связи с ранним гестозом тяжелой степени. Беременность желательная.  Женщина истощена, кожа сухая, изо рта пахнет ацетоном. Рвота была 20 раз в сутки. Пищу не принимает, не обследована, лечения не принимала. Поставьте диагноз, назначьте лечение.  Эталон ответа: рвота беременных тяжелая форма.Масивная инфузионная терапия и парентеральное питание к нормализации общего состояния и лаборатоных показателей.  № 4 Первая беременная 20 лет, поступила в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, слюнотечение. Болеет в течение 3 недель. Сначала появились тошнота и рвота утром. Потом рвота участилось до 8 раз в сутки, появились слабость, головокружение потеря аппетита, сон плохой, потеря в весе до 5 кг.  Объективно: общее состояние средней тяжести кожа и видимые слизистые бледные.  Температура тела 37,3 С, пульс 88 в мин., АТ-150/60 мм рт ст.Збоку внутренних органов изменений не выявлено, анализ крови в пределах нормы. Несколько уменьшен диурез, в моче переходная ацетонурия. При вагинальном исследовании: матка величиной в женский кулак, при пальпации сокращаеться. Позитивные признаки Пискачека и Снегирева. Придатки не определяются, своды свободные.  Диагноз? Лечение?  Эталон ответа: диагноз: беременность 8 недель. Рвота беременных средней степени тяжести. Лечение в условиях стационара, лечебно-охранительный режим ведение лекарств в количестве 2,0-2,5 л. В течение 7 дней на фоне нейролептических и противорвотных средств проводится коррекция обезвоживание, нарушение электролитного баланса и реологических свойств крови, дефицита витаминов.  Инфузионная терапия включает в себя раствор Рингер-Локка-1500мл, поликомпонентные лекарственные смеси (5% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотой, физиологический раствор поваренной соли, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг тиамина, 50 мг рибофлавина, 50 мг пиридоксина, 300 мг аскорбиновой кислоты (5% 2-4 мл). Церукал, аминазин (2-5% раствор один, два раза в сутки).  № 5 Первобеременная 20 лет поступили с жалобами поступила в клинику с жалобами на задержку месячных в течение 9 недель, слабость, значительное слюнотечение, плохие сон и аппетит, похудание, мацерацию кожи и слизистых оболочек губ. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, мацерация кожи у углов слизистых оболочек губ.  Температура тела 36,5 С, пульс 60 в мин., АТ-110/70 мм рт ст.  Анализ крови и мочи - в пределах нормы, в зеркалах: цианоз слизистой влагалища, выделения слизистые, незначительные. При вагинальном исследовании: матка несколько увеличена за размеры женского кулака, при пальпации сокращается, безболезненная. Придатки не определяются, своды свободные.  Диагноз? Лечение?  Эталон ответа: диагноз беременность 9-10 недель. Слюнотечения беременных, лечение такое же, как и рвота беременных: энтерально принимать маломинерализованные минеральные воды до 1000-1500 мл в сутки негазированные ,18-20С, кроме этого предлагается полоскать рот настоем ромашки, раствором ментола, смазывают кожу лица вокруг рта вазелином или мазями с антибиотиками, назначают атропин по 0,0005 мг дважды в сутки.  № 6 Беременная доставлена ​​каретой скорой помощи на носилках. Беременность третья, в сроке 9 недель, две предыдущие беременности прерваны в связи с тяжелым гезтозом. Беременная истощена, кожные покровы сухие, тургор кожи значительно уменьшен, изо рта запах ацетона. Рвота до 25 -30 раз в сутки, еду абсолютно не воспринимают потеря в весе до 12 кг. Диурез значительно уменьшен.  Диагноз? Лечение?  Эталон ответа: диагноз: рвота беременных тяжелая форма. Лечение: массивная инфузионная терапия, на фоне нейролептических противорвотных средств, с целью коррекции обезвоживания, нарушения электролитного баланса, реологических свойств крови, дефицита витаминов, микроэлементов. Для устранения интоксикации и обезвоживания используют солевые растворы и растворы аминокислот «Аминосоль», «Дисоль». Количество растворов должно совпадать с объемом жидкости, потерянной с рвотными массами и мочой. Парентеральное питание-поликомпонентные лекарственные смеси.Лечение проводится до нормализации общего состояния и лабораторных показателей в течение 7-10 дней.  № 7 первобеременная 20 лет обратилась в женскую консультацию по поводу задержки месячных на 9 недель, беспокоят тошнота, утренняя рвота.  Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа розового цвета, вес не уменьшилась, температура тела 36,5 С, пульс 6 уд в мин, АТ-110/60, со стороны внутренних органов изменений не выявлено, анализ крови и мочи в пределах нормы, диурез в норме. При вагинальном исследовании: матка увеличена до размера гусиного яйца, при пальпации сокращается, придатки не определяются, своды свободные. Диагноз? Рекомендации?  Эталон ответа: беременность 11 недель, рвота беременных легкой степени. Амбулаторное наблюдение. Рекомендуется коррекция пищевого рациона, дробное 5-6 раз в сутки питание, обильное питье, сухая диета (крутые яйца, поджаристый белый хлеб, печеный картофель), витаминотерапия.  № 8 Женщина 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструации, рвота утром, диспепсические проявления, непереносимость табачного дыма. При бимануальном исследовании выявлено: увеличение матки размером с кулак. Диагноз? Рекомендации?  Эталон ответа: беременность 9 недель, рвота беременных легкой степени.  Амбулаторное наблюдение. Рекомендуется коррекция пищевого рациона, дробное 5-6 раз в сутки питание, обильное питье, сухая диета (крутые яйца, поджаристый белый хлеб, печеный картофель), витаминотерапия.  № 9 Беременная 26 лет находится в отделении интенсивной терапии роддома с диагнозом, беременность первая, срок 7 недель, рвота беременных тяжелая форма. Проводилась массивная инфузионная терапия.Через 7 дней лечения общее состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, отмечена наличие желтуха. Сохраняется стойкая тахикардия до 120 уд в хв. Температура тела 37,5 С, волнуют лихорадочные состояния.  Женщина апатичен, адинамичная. В анализе мочи прогрессирующая протеинурия и цилиндурия и ацетон + + +.  Какова тактика дальнейшего лечения?  Эталон ответа: досрочно прервать беременность в интересах матери.  № 10 Беременная в сроке 6 недель жалуется на рвоту до 15-20 раз в сутки. За последние две недели похудела на 5 кг, беременная вялая, апатичная. Кожные покровы: бледные и сухие, язык сухой с беловатым налетом, изо рта пахнет ацетоном. Отдышка Пульс 100 уд.в мин., температура тела 37,3 С. Сбоку внутренних органов, патологии не выявлено. Беременная не обследована, лечения не получала.  Допустимый диагноз?  Какие диагностические исследование необходимо провести для определения степени тяжести патологии?  Эталон ответа: неукротимая рвота беременных. При определении степени тяжести заболеваний, определяющих частоту рвоты, общее состояние больного, кривую массы тела, температуру, частоту дыхания, степень обезвоживания, пульс, артериальное давление, удельный вес мочи, диурез, наличие ацетонурии, картину крови и биохимические показатели крови.  № 11 Беременная в сроке 20 недель поступила в клинику на носилках. Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, головную боль, тошноту, рвоту, боль в эпигастрии.  Больная апатична, вялая. Объективно: кожа желто-бледная, сухая, желтушная окраска склер. Тахипное, температура тела 37,3 С, пульс 100 уд.в мин, АТ-100/60 мм рт ст.У анализе крови повышено содержание билирубина и остаточного азота. Повышенное содержание печеночных ферментов: АЛТ и АСТ, щелочной фосфатази. Ф-ла крови: лейкоцитоз смещением влево. Олигурия, протеинурия.  Какой допустимый диагноз? С какими заболеваний нужно проводить дифференциальную диагностику?  Эталон ответа: острая желтая дистрофия печени, диференциальный диагноз с острым холециститом, вирусным гепатитом, желчно-каменная болезнь.