- •Долгих в.Т. Патофизиология обмена веществ (избранные лекции).
- •1. Значение углеводов для организма
- •2. Основные этапы обмена углеводов и их нарушение
- •3. Главные метаболические пути глюкозы и их нарушение
- •4. Гипогликемии и гипергликемии
- •5. Особенности нарушений углеводного обмена у детей
- •1. Сахарный диабет: термин, определение понятия
- •8. Почечный диабет
- •Патофизиология белкового обмена
- •1. Значение белков
- •2. Патология усвоения пищевых белков
- •3. Нарушение тканевого метаболизма белков
- •4. Патология белкового состава плазмы крови
- •5. Нарушение межуточного обмена белков
- •6. Врожденные нарушения обмена аминокислот
- •7. Нарушение конечного этапа белкового обмена
- •8. Нарушение обмена пуриновых и пиримидиновых оснований
- •9. Особенности белкового обмена у детей
- •1. Нарушение расщепления, всасывания и выделения жира
- •2. Нарушение транспорта жира кровью
- •3. Нарушение обмена жира в жировой ткани. Ожирение и исхудание
- •5. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия
- •6. Нарушение межуточного обмена жиров. Гиперкетонемия
- •7. Особенности жирового обмена у детей
- •1. Нарушение обмена фосфолипидов
- •1. Кислотно-основной гомеостаз
- •2. Физико-химические гомеостатические механизмы
- •3. Физиологические гомеостатические механизмы
- •4. Классификация нарушений кислотно-основного состояния
- •5. Принципы выявления нарушений кос
- •6. Газовые и негазовые ацидозы.
- •7. Газовые и негазовые алкалозы.
- •119049, Москва, Ленинский пр., 4, стр. 1а
- •Отпечатано в фгуп «Производственно-издательский комбинат винити»
- •140010, Г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.: 554-21-86
5. Принципы выявления нарушений кос
В 50-х годах параметры КОС определялись лишь в отдельных случаях. В настоящее время эти анализы относятся к числу наиболее распространенных, что связано с разработкой быстрой, удобной и точной техники. Используется два основных аналитических метода: эквилибрационный по Аструпу и метод с рС02- и р02-элект-родами. Независимо от метода, все анализы выполняются при помощи номограмм Зиггаард-Андерсена, разработанных в лаборатории Аструпа и базирующихся на эквилибрационных измерениях. Суть метода: в каждой пробе крови между величинами рН и log рС02 существует линейная зависимость, поэтому, если известны две точки этой линии, то становятся известными и все линии, а это значит, что искомое рС02 может быть найдено на основании результатов измерения рН в анаэробных условиях.
Для точного анализа КОС необходимо провести три измерения рН. Чтобы получить две точки на диаграмме, кровь встряхивают и уравновешивают с двумя газами, содержащими кислород и различную, но точно известную концентрацию С02 (4,2% и 8,5% С02). Кислород в газовой смеси нужен для полного преврашения гемоглобина в оксигемоглобин.
Если один из газов содержит 4,2% С02 и барометрическое давление равно 760 мм рт.ст., то рСО2=30 мм рт.ст., а если в смеси содержится 8,5% С02, то рС02 = 61 мм рт.ст. Для крови без метаболических нарушений КОС эквилибрация с газом, содержащим 8,5% С02, дает рН=7,30; а с 4,2% С02 - 7,48.
В клинике определяют два значения рН крови: истинный (или актуальный — это показатель рН цельной крови или плазмы) и метаболический (величина рН крови или плазмы после соотнесения ее с величиной рС02). По величине рН можно судить о том, является ли содержание Н+ в крови нормальным (рН=7,35—7,45), либо оно изменяется в ту или иную сторону. Вместе с тем, нормальное значение рН еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии нарушения КОС, так как в этом случае нельзя исключить компенсированный ацидоз или алкалоз. Истинный рН крови определяют в анаэробных условиях до эквилибрационных измерений, при этом рН=7,40, а рС02 — 40 мм рт.ст.
При метаболическом ацидозе величина рН метаболического ниже величины рН истинного, а при респираторном ацидозе наоборот — величина рН метаболического выше показателя рН истинного. При метаболическом алкалозе величина рН метаболического выше величины рН истинного, а при респираторном — наоборот.
Значение рН, являющееся результатом взаимодействия метаболического и дыхательного компонента, считается повышенным, если оно превышает 7,40 (содержание Н+ в крови меньше и 40 нмоль/л), и пониженным, если оно меньше 7,40 (содержание Н+ больше 40 нмоль/л).
Далее определяют рС02 — парциальное давление углекислого газа, т.е. его давление над кровью, при котором произошло растворение С02 в крови. При рСО2=40 мм рт.ст. в крови растворяется 1,2 ммоль/ л. Величина рС02 у здоровых людей в покое колеблется от 35 до 45 мм рт.ст., составляя в среднем 40 мм рт.ст. Повышение или снижение рС02 служит признаком респираторного нарушения КОС. Повышение рС02 (более 40 мм рт.ст.) наблюдается при респираторных ацидозах и метаболических алкалозах, а снижение (меньше 40 мм рт.ст.) — при респираторных алкалозах и метаболических ацидозах.
При респираторных ацидозах повышение значения рС02 служит показателем недостаточности альвеолярной вентиляции, а при метаболическом алкалозе — компенсаторным фактором: углекислота, накапливаясь в крови, нейтрализует в ней избыток нелетучих оснований.
При респираторных алкалозах уменьшение рС02 возникает в результате гииервентиляции, которая приводит к избыточному выведению углекислоты из организма и развитию респираторного алкалоза. Снижение рС02 при метаболических ацидозах также возникает в результате гипервентиляции, но в отличие от респираторных алкалозов избыточное выведение углекислоты в этом случае направлено на уменьшение ацидоза.
Избыток оснований — BE (base excess) определяют как количество оснований, которое необходимо, чтобы довести кровь до нормального рН при рСО2=40 мм рт.ст., температуре 37°С и том же насыщении крови кислородом, которое имелось в организме. В норме BE колеблется от -2,5 до +2,5 ммоль/л. По величине BE можно судить о наличии нереспираторного нарушения КОС. Изменение величины BE отражает снижение или увеличение содержания нелетучих кислот в крови.
Стандартный бикарбонат используется в качестве показателя нереспираторного нарушения КОС. В норме он равен 24 ммоль/л. Однако этот показатель не отражает буферный эффект белков, а поэтому он сравнительно мало информативен.
Нормальные величины показателей КОС:
истинный (актуальный) рН артериальной крови 7,36—7,72;
истинный (актуальный) рН венозной крови 7,26—7,36;
актуальное рС02 мм рт.ст. артериальной крови 35,8—46,6;
актуальное рС02 мм рт.ст. венозной крови 46,0—58,0;
стандартный бикарбонат, мэкв/л 21—24;
буферные основания (ВВ) цельной крови, мэкв/л 41—44;
нормальные буферные основания (NBB) крови — в норме нет;
излишек оснований (BE), ммоль/л -2,5—+2,5.
В условиях патологии абсолютные величины этих показателей могут существенно изменяться, свидетельствуя о различных вариантах нарушения КОС (см. табл. 1 и 2).
Таблица 1 Лабораторная дифференциация ацидозов и алкалозов
№ |
Показатель |
Ацидоз |
Алкалоз |
11. 2. |
Компенсированный Субкомпенсиро ванный |
7,35—7,40
|
7,40-7,45
|
22. |
Субкомпенсированный |
7,34—7,25 |
7,46—7,55 |
33. 4. |
Декомпенсированный Метаболический |
7,24—6,80 РС02=35—45 мм рт.ст. BE <-2,9 ммоль/л |
7,56-7,80 35—45 мм рт.ст. >+2,3 ммоль/л |
55. |
Дыхательный |
РС02 > 45 мм рт.ст. BE при компенсациинеизменен BE при декомпенсации повышен |
<35 мм рт.ст . >2,3 ммоль/л |
Таблица 2
Лабораторная дифференциация нарушений КОС (А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов, 1994)
Тип нарушения |
рС02 |
BE |
нсо3- |
Респираторный ацидоз |
Повышение |
Без изменений |
Без изменений |
|
Повышение |
Повышение |
Повышение |
Метаболический ацидоз |
Без изменений |
Снижение |
Снижение |
|
Снижение |
Снижение |
Снижение |
Респираторный алкалоз |
Снижение |
Без изменений |
Без изменений |
|
Снижение |
Снижение |
Снижение |
Метаболический алкалоз |
Без изменений |
Повышени |
Повышение |
|
Повышение |
Повышениее |
Повышение |
* В числителе — при компенсированных, в знаменателе — при декомпенсированных формах.