Поджелудочная железа

Пальпация поджелудочной железы в норме весьма затрудни­тельна вследствие её глубокого анатомического расположения и мягкой консистенции. При использовании глубокой пальпации по методу Образцова—Стражеско нормальную поджелудочную железу можно прощупать только в 4% случаев и, как правило, у худощавых лиц со сравнительно слабым развитием брюшной стенки.

В связи с этим предпочтительнее использовать три специ­альных приёма прощупывания поджелудочной железы, разрабо­танные Гроттом, которые, как он утверждает, в соответствующем сочетании позволяют пальпировать железу у 75% мужчин и 96% женщин.

В первом положении исследование пациента укладывают на спину. Больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и подложить под поясницу сжатую в кулак правую или левую руку. Обе руки с полусогнутыми пальцами исследующий кладет на поверхность кожи левого подреберья больного примерно на 3—4 см выше пупка и параллельно топографическому располо­жению поджелудочной железы. После этого складка кожи сме­щается кверху и во время выдоха, когда происходит расслабле­ние брюшных мышц, руки исследующего погружаются вглубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки её, а затем скользят вниз.

При выраженном опущении органов брюшной полости, дряблой брюшной стенке поджелудочная железа может прощу­пываться в виде поперечно расположенного плоского тяжа тол­щиной 1—2 см. Характерной особенностью поджелудочной же­лезы в отличии от кишечника является отсутствие звуковых явлений при пальпации (урчание) и почти полная неподвиж­ность, так как железа не имеет брыжейки. При пальпации необ­ходимо отличать поджелудочную железу от большой кривизны желудка и поперечно ободочной кишки.

Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верх­нюю половину туловища вперёд и влево (поза «просящего»). Врач становится спереди и справа от пациента и правой рукой стремится проникнуть в область, расположенную посредине ме­жду пупком и левым подреберьем.

В третьем положении больной лежит на правом боку, немно­го согнув колени и отбросив за голову правую руку. Врач стано­вится перед больным и старается правой рукой проникнуть в область между пупком и левым подреберьем, а левой рукой, рас­положенной сзади на левой поясничной области ниже рёберной дуги, фиксирует больного. Особенно хорошие результаты полу­чают при сочетании всех трех приёмов исследования.

Для лучшего прощупывания хвоста поджелудочной железы необходимо использовать метод Мейо-Робсона. Больной уклады­вается на правый бок с наклоном вперед около 45°. Левую ногу больной слегка сгибает в коленном суставе и кладёт на правую ногу. Врач прощупывает пальцами левой руки, а правой рукой фиксирует положение больного. При попытке нащупать подже­лудочную железу пальпирующая рука волнообразными движе­ниями постепенно проникает вглубь в левое подреберье. На пер­вом этапе пальпации врач пытается оттеснить желудок вправо, после чего проникает к позвоночнику. Хвост железы прощупывается в виде плотного шнура, неподвижного и слегка болез­ненного.

При заболеваниях поджелудочной железы путём пальпации можно получить весьма ценные результаты о её величине, плот­ности и чувствительности. При хроническом панкреатите и опу­холи поджелудочной железы она прощупывается в виде плотно­го, неровного и болезненного тяжа.

Важное диагностическое значение при заболеваниях подже­лудочной железы имеет обнаружение пальпаторным способом болезненных точек в характерных местах живота. Место их рас­положения зависит от преобладания болезненного процесса в той или иной части железы. При преимущественной локализации процесса в головке болезненность при прощупывании отмечается в треугольнике Шоффара — так называемой панкреатохоледоховой зоне. При заболевании хвоста поджелудочной железы болез­ненность локализуется в точке Мейо-Робсона (точка соединения наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с середи­ной рёберной дуги).

Почки

Пальпация почек у здоровых лиц доступна лишь в случаях ослабления брюшного пресса при резком похудании, когда почки смещаются несколько вниз. В остальных случаях прощупывание весьма затруднено вследствие их анатомического расположения (почки прилегают к задней брюшной стенке и спереди прикрыты рёберной дутой).

В патологических условиях почки хорошо прощупываются только при их увеличении в 1,5—2 раза (киста почки, новообра­зование или метастазы), при смещении почек опухолью или блуждающей почке.

Прощупывание почек осуществляется двумя способами. Это бимануальная баллотирующая пальпация по методу Образцова— Стражеско, выполняемая у больного при горизонтальном его положении — лёжа и по методике С. П. Боткина в вертикальном положении пациента.

При пальпации в положении лёжа, больного укладывают на спину, ноги предлагают ему вытянуть, а руки свободно положить на грудь, голова должна находиться на низком изголовье. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса, что облегчает прощупывание почек.

Врач садится справа от больного, левую ладонь подкладывает ему под поясницу ниже рёберных дуг таким образом, чтобы кончики пальцев располагались недалеко от позвоночника спра­ва. При пальпации левой почки ладонь левой руки продвигают к левой поясничной области больного. Правую руку со слегка со­гнутыми пальцами в концевых суставах прикладывают к коже соответствующей стороны живота больного ниже рёберной дуги и перпендикулярно к ней; отступая несколько кнаружи от пря­мых мышц живота. Затем больному предлагают расслабить мышцы живота и дышать «животом» ровно и глубоко. Правая рука врача постепенно погружается на выдохе больного вглубь до задней брюшной полости, а левая рука одновременно оказывает давление на поясничную область по направле­нию к пальцам правой руки. После того, как сблизятся руки (иногда достигается почти полное соприкосновение их пальцев, особенно у больных с расслабленным брюш­ным прессом) больному предлагают сделать глубокий вдох, и почка, если она опущена или увеличена опускается ещё ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Как только врач получит ощущение соприкосновения с почкой, он должен слегка придавить её пальцами к задней брюшной стенке и произвести скользящее движение по передней её поверхности, обходя нижний полюс. При этих манипуляциях исследующий должен оценить форму, величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность, консистенцию и смещаемость. Необходимо помнить о том, что почки в своём ложе фик­сированы не неподвижно. В физиологических условиях при пе­реходе тела из вертикального положения в горизонтальное, а также при дыхательных движениях диафрагмы почки смещают­ся вверх и вниз в пределах 2—3 см. Пассивное движение почек, обусловленное смещением их диафрагмой во время глубокого вдоха и выдоха используется при прощупывании их по методу Образцова—Стражеско.

Бимануальная пальпация (прощупывание двумя руками) по­мимо того, что она облегчает их прощупывание, позволяет также отличить от других органов увеличенную или опущенную почку, так как последнюю можно заставить баллотировать (колебаться). Этот признак можно получить используя методику, предложенную Гюйоном. Метод Гюйона заключается в следующем: при ощупывании почки правой рукой, пальцами левой руки необхо­димо наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между рёберной дугой и длинными мышцами спины; паль­цы правой руки в этот момент воспринимают своеобразное ощу­щение колебания почки.

Чтобы убедиться в том, что прощупываемое образование в области расположения почки действительно почка, кото­рую можно спутать с участком толстой кишки, переполнен­ной каловыми массами или опухолями околопочечной клет­чатки (липомы, фибромы), а также с увеличенным желчным пузырём (на месте правой почки), увеличенной или смещён­ной селезёнкой (на месте левой почки) необходимо помнить о ряде характерных признаков. Характерными признаками для почки является её бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, пассивная смещаемость, способность баллотиро­вать, появление белка и эритроцитов в моче после её пальпации. Однако диагностическая ценность этих признаков относительно не высока, поскольку, например, при развитии рака почки она может потерять подвижность, вследствие прорастания окру­жающих тканей, поверхность её будет бугристой, консистенция плотной.

Пальпация почек в положении стоя по методу С. П. Боткина проводится по тем же правилам, что и при предыдущей методи­ке. Врач сидит на стуле, а больной стоит слегка наклонив туло­вище вперёд лицом к врачу и пытается максимально расслабить мышцы брюшного пресса.

Пальпацией по указанной методике лучше установить на­личие нефроптоза (опущение почки), которое может быть трёх степеней: первая, когда пальпируется только нижний по­люс почки; вторая — пальпируется вся почка и третья сте­пень, при которой почка значительно смещается вниз и в сторону, иногда заходя за позвоночник на противоположную сторону.

Пальпаторным способом исследуется также мочевой пу­зырь, который определяется над лобком в виде эластич­ного флюктуирующего образования, но только в случае значи­тельного скопления в нём мочи, при резком переполнении — с верхней границей у пупка. В норме мочевой пузырь прощупать не удаётся.