Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)
Стоматологический факультет
Кафедра терапевтической стоматологии
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой ___________
«____»____________ 2008 г.
Методические указания для студентов к практическому занятию
Тема № 86: «Ошибки и осложнения при лечении пульпита»
Дисциплина: ДС.Ф.02 Терапевтическая стоматология
По специальности: 060105 Стоматология
Форма обучения: очная
Разработчики: ассистент кафедры И.И. Семенова
Рассмотрено на заседании кафедры терапевтической стоматологии
(протокол № ___ от _____________ )
Значение темы – эндодонтическое лечение осложненного кариеса требует целого ряда технических манипуляций в результате которых появляется риск возникновения осложнений. Для предотвращения этого необходимо проводить ознакомление студентов с причинами возникновения осложнений.
Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:
- знать строение и функции пульпы зуба; функциональные и возрастные изменения пульпы зуба; топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей; возможные методы лечения пульпита; преимущества и недостатки различных методов лечения; эндодонтический инструментарий и технику работы в корневых каналах; возможные ошибки и осложнения, встречающиеся при эндодонтическом лечении зубов.
- владеть методами обследования больных, заполнять историю болезни; необходимыми эндодонтическими манипуляциями на фантомах и моделях, удаленных зубах; тактикой врача при устранении ошибок и возможных осложнениях при эндодонтическом лечении.
– уметь дифференцировать изучаемые формы течения заболевания с другой патологией; выбирать методы лечения в зависимости от заболевания, индивидуальных показаний и противопоказаний;
- иметь представление о вариантах течения разных форм пульпита; о современных материалах, применяемых при лечении острого и хронического пульпитов.
План изучения темы:
3.1. Подготовительный этап, входной контроль знаний (тесты) – 10 минут,
3.2. Проверка исходных знаний студентов – 40 минут
3.3. Самостоятельная работа (прием пациентов и работа на фантомных зубах - 90 минут,
Разбор результатов самостоятельной работы, заслушивание рефератов – 20 минут
Итогов
ый контроль знаний, решение ситуационных задач – 15 минут
определить показания к проведению метода витальной экстирпации;
Подведение итогов, задание на следующее занятие – 5 минут.
4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
4.1. Характеристика эндодонтического инструментария;
4.2. Последовательность применения инструментов для обработки корневых каналов в зависимости от техники обработки канала;
4.4. Методы лечения пульпитов: показания, противопоказания, этапы;
5. Основные понятия и положения темы:
В процессе эндодонтического лечения возможно возникновение целого ряда осложнений, связанных как с врачебными ошибками, так и с особенностями течения патологического процесса в пульпе и периодонте, анатомическими особенностями зуба, состоянием индивидуальной иммунологической реактивностью пациента.
Диагностические ошибки - в большинстве случаев диагностика воспаления пульпы и периодонта не представляет трудностей. Однако при неврите, невралгии II и III ветви тройничного нерва, стомалгии (глоссалгии), когда боли иррадиируют в область виска, шеи, уха или какой-либо зуб, возникают затруднения и ошибки в диагностике. Иногда пациент точно указывает на «причинный» зуб, требуя его лечения, а нередко и удаления, хотя зуб не является «виновником» боли.
Возможен и другой вариант, когда имеют место воспаление пульпы, опоясывающий лишай, которые воспринимается как невралгия II или Ш ветви тройничного нерва. Дифференциальная диагностика в таких случаях иногда затруднена. Для пульпита характерны ночные боли, длительные боли от температурных раздражителей и наличие кариозной полости, иногда под пломбой, а главное — снижение порога возбудимости пульпы, диагностируемые с помощью ЭОД. Прекращение боли после инфильтрационной анестезии служит важным симптомом пульпита. При наличии лицевых болей невыясненной этиологии следует тщательно обследовать все зубы, особенно ранее леченые и покрытые искусственной коронкой, с использованием одонтодиагностики и рентгенографии. Однако нельзя переоценивать данные рентгенологического обследования. Нередко анатомо-морфологические образования — верхнечелюстная пазуха, ментальное, резцовое отверстие — могут приниматься за патологию.
Ошибки в процессе лечения:
1. Перфорация стенок или дна полости происходит вследствие плохой ориентации в топографии полости зуба, особенно при его наклоне:
перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддесневая). Возникает из-за плохого обозрения;
перфорация дна полости зуба. Чаще всего бывает при недостаточном раскрытии полости (не полностью снята крыша полости зуба), без учета его наклона, особенно при наложении рабердама. Перфорация определяется по болезненности и кровоточивости. В сомнительном случае делается рентгеновский снимок с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом.
2. Перфорация корневого канала:
недостаточное раскрытие полости зуба и попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал;
неправильный выбор эндодонтического инструмента: целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы, GT-файлы, протейперы), которые обладают большой гибкостью .
3. Отлом эндодонтического инструмента в канале корня:
отсутствие прямого доступа к устью корневого канала;
нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария;
отсутствие или недостаточный контроль за состоянием инструмента в процессе работы. При появлении признаков нарушения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене;
приложение значительного усилия на инструмент во время работы (ручной или машинной);
нарушение технологии использования инструментов. Внедрение инструмента на значительную глубину привращении по часовой стрелке приводит к заклиниванию, а затем и облому. Инструмент должен вращатьсяпосле соприкосновения со стенками канала не более, чем на 120—180°;
введение каналонаполнителя на глубину, превышающую рабочую длину зуба;
смещение оси каналонаполнителя по отношению к оси канала;
проведение расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. При вращении файла по часовой стрелке происходит его глубокое внедрение в канал корня, заклинивание и, как следствие, отлом;
работа в сухом канале;
поспешность в работе.
4. Некачественное прохождение корневого канала:
отсутствие доступа к устью корневого канала;
отсутствие полного набора инструментария для прохождения и расширения канала;
невладение методами инструментальной обработки;
несоблюдение правила определения рабочей длины на завершающем этапе расширения канала;
образование апикального расширения или уступа (зиппинг);
избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня (стриппинг).
5. Некачественное пломбирование корневого канала:
недостаточное расширение корневого канала на всю рабочую длину;
применение неадекватных методов пломбирования — метода одной пасты и резорцин-формалинового метода.
выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;
неправильное проведение или исключение этапа припасовки центрального штифта при пломбировании методом боковой конденсации и методом центрального штифта;
неточная верификация корневого канала перед пломбированием термафилом;
неправильная фиксация штифта для реставрации в корневом канале.
6. Задания для уяснения темы, методики вида деятельности:
Контрольные вопросы:
1. Определение терминов ошибка и осложнение.
2. Ошибки на этапе диагностики.
3. Ошибки на этапе препарирования кариозной полости.
4. Ошибки при механической обработке корневых каналов.
5. Ошибки на этапе медикаментозного лечения.
6. Ошибки при пломбирования.
7. Методы устранения ошибок и ликвидация осложнений.
Ситуационные задачи:
Пациентка А., 24 года, обратилась с жалобами на изменение зуба 11 в цвете. Жалоб на боли нет.
Из анамнеза: около 2-х лет назад проводилось лечение зуба 11 по поводу обострения хронического пульпита. Изменение цвета зуба заметила около полугода назад.
Объективно: 11 –под пломбой, коронка зуба имеет темно-желтый оттенок. Перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки без особенностей. На рентгенограмме выявляется неплотная обтурация корневого канала, расширение периодонтальной щели в области апекса. После снятия пломбы в устье корневого канала обнаружен пломбировочный материал.
а) поставьте предварительный диагноз; б) составьте план лечения; в) опишите возможные причины изменения цвета тканей зуба.
Тестовые задания входного контроля:
1. Препараты на основе гидроокиси кальция можно применить при:
а) девитальной экстирпации
б) витальной экстирпации
в) прямом или непрямом покрытии пульпы
г) девитальной ампутации
2. Метод витальной ампутации нельзя применять в однокорневых зубах в связи:
а) с отсутствием анатомически выраженного отграничения между коронковой и корневой пульпой
б) с изменением цвета зубов
в) с быстром переходом воспаления на корневую пульпу
г) с малым объемом пульпы
3. Какой из корневых каналов верхнего первого моляра представляет наибольшие трудности для его обработки:
а) дистальный небный
б) медиальный щечный
в) щечный
г) дистальный щечный
4. К эндодонтическим инструментам для расширения верхней трети корневого канала относится
а) Largo
б) К -ример
в) Плагеры
г) Nitiflex
5. С каким эндодонтическим инструментом нельзя работать с полным вращением:
а) К-файл
б) К-ример
в) Н-файл
г) Gates Glidden
6. Основным свойством ЭТДА является:
а) антисептическое действие
б) декальцинация дентина
в) увлажнение канала
г) усиление режущих свойств эндодонтических инструментов
7. 3 % раствор Паркана относится к группе:
а) йодсодержащих
б) хлорсодержащих
в) нитрофурановых
г) окислители
8. Оптимальное расположение иглы в корневом канале при его ирригации:
а) в средней трети
б) в коронковой трети
в) между апикальной и средней трети
г) между коронковой и средней трети
9. Средства для удаления смазанного слоя после препарирования корневого канала:
а) 0,05 % раствор гипохлорита натрия
б) 3 % раствор перекиси водорода
в) лубриканты, содержащие ЭДТА
10. Сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты в молярах:
а) 24 часа
б) 48 часа
в) 36 часа
г) 72 часа
Тестовые задания итогового контроля:
1. Избыточное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня называется:
а) зипинг
б) шейпинг
в) стрипинг
г) файлинг
2. Образование апикального расширения или уступа называется:
а) зипинг
б) шейпинг
в) стрипинг
г) файлинг
3. Отсутствие апикального упора в процессе формирования корневого канала может привести при пломбировании корневого канала к:
а) отлому инструменту
б) латеральной перфорации
в) выведению гуттаперчевого штифта и силлера за верхушку зуба
4. Причинами блокады просвета корневого канала дентинными опилками является:
а) активная работа агрессивными инструментами большого диаметра
б) чрезмерное расширение корневого канала
в) недостаточное промывание канала и рекапитуляции
5. Тактика врача при диффузии мышьяковистого ангедрида в окружающие ткани:
а) обработка некротизированного участка анестетиками
б) обработка некротизированного участка антисептиками и антибиотиками
в) удаление некротизированного участка
г) удаление некротизированного участка, обработка протеолитическими ферментами, унитиолом
6. Наиболее частые осложнения после лечения методом витальной ампутации является:
а) верхушечный периодонтит
б) рецидивирущий кариес
в) невралгия тройничного нерва
7. Вероятность перфорации стенки корня снижает использование:
а) инструментов большого диаметра
б) инструментов с неактивной закругленной верхушкой, использование лубрикантов
в) инструментов с острой верхушкой
8. Если произошла поломка инструмента при обработке канала в первую очередь необходимо сделать:
а) информировать об этом пациента
б) рентгенографию зуба
в) немедленно попытаться извлечь инструмент
г) во всех случаях удалить зуб
9. Признаки выведения гипохлорита натрия за верхушку зуба:
а) боль, отек, возможна парастезия
б) повышение температуры тела
в) ощущение жжения
10. При биологических методах лечения пульпита, возникающие осложнения связаны:
а) с резистентностью организма, интенсивностью кариеса, возрастом пациента
б) с изменением цвета зубов
в) с отсутствием анатомически выраженного отграничения между коронковой и корневой пульпой
Практические навыки:
1. Провести: обследование пациента, лечение неосложненного кариеса.
2. Провести: эндодонтическую обработку корневых каналов на фантомных зубах.