I часть Пальпация

Пальпация (лат. paipatio — ощупывание) — один из важ­нейших клинических методов исследования, основанный на так­тильном и термическом ощущении, а также на стереометриче­ском и мышечном чувстве с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и выявления некоторых функциональных из­менений в организме.

Различают поверхностную (собственно осязательную), глу­бокую и полостную пальпацию.

Для исследования при помощи поверхностной пальпа­ции служит:

— чувство осязания, то есть тактильные ощущения (от при­косновения), при помощи которых определяется характер по­верхности (гладкая, шероховатая, скользкая, липкая);

— термическое ощущение, дающее возможность опреде­лить температуру кожи, а также степень её влажности, посколь­ку испарение создаёт ощущение охлаждения (холодный, лип­кий пот).

При исследовании с помощью глубокой пальпации слу­жит;

— мышечное чувство, то есть ощущение напряжения собст­венных мышц, испытываемое и подсознательно измеряемое вра­чом при пальпации органов больного. Мышечным чувством оп­ределяется консистенция (степень сопротивления давлению), то есть мягкость, упругость, твёрдость, податливость.

— стереометрическое чувство (ощущение пространства), связанное с движением, производимыми при пальпации иссле­дуемого органа в различных направлениях. Пространственным чувством совместно с мышечным определяется форма, положе­ние, пассивная и активная смещаемость органов и взаимоотно­шение между ними, а также более грубо выраженная неровность их поверхности.

При пальпации необходимо принимать во внимание и вызы­ваемые ощупыванием ощущения больного, характер которых он описывает, причём боль и неприятные ощущения у больного мо­гут проявляться стонами, мимикой и другими рефлекторными движениями. Подобным образом можно установить симптомы изменённой чувствительности — болевые точки, участки или целые области.

Пальпация — метод старый, известный еще врачам древно­сти: о ней упоминается в сочинениях Гиппократа, где встречают­ся указания на ощупывание печени и селезёнки. Для обнаруже­ния некоторых физиологических (функциональных) явлений во внутренних органах, пальпацией стали пользоваться приблизи­тельно в середине XIX века. Например, изучение голосового дрожания, верхушечного толчка — прочно вошло в клинику со времён Лаэннека, Шкоды, Пиорри. Систематическое изучение брюшной полости методом пальпации начало осуществляться с конца XIX века после опубликования работ Гленара, В. П. Об­разцова и его ученика Н. Д. Стражеско.

Несмотря на кажущуюся простоту использования метода пальпации, он в действительности требует большого опыта и умения. Одни врачи систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, напротив, другие, недоста­точно старательно занимаясь этим способом исследования, де­лают грубейшие ошибки, будучи не в состоянии даже нащупать достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т.д.

Значительную трудность представляет толкование данных, получаемых с помощью пальпации, особенно при ощупывании внутренних органов, скрытых наружными покровами, иногда довольно толстыми. Ощупывая пальцами какое-либо тело, на­пример, в брюшной полости исследующий должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на по­мощь, кроме того, логическое мышление, то есть следовать

принципу старых клиницистов — «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Таким образом, ни один другой метод не чреват столь серьёзными ошибками, как метод пальпации, но вместе с тем именно он часто даёт решающие, диагностически значимые результаты.

Условия, которые необходимо соблюдать при пальпации:

• пальпацию проводят в тёплом помещении, руки иссле­дующего должны быть достаточно теплыми, ногти коротко ост­риженными. Если пальпация вызывает болезненность, её следует проводить с особой осторожностью;

• положение больного должно быть таким, при котором об­легчается доступ к тем или иным пальпируемым внутренним органам. В зависимости от того какие органы ощупываются, по­ложение больного может быть: лежачее, на боку, стоячее, колено локтевое. При ощупывании какого-либо органа или образова­ния через промежуточную среду, например, через брюшную стенку, осязательное ощущение возникает только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. Одним из основных моментов, затрудняющих ощупывание внут­ренних органов, является напряжение мышечного слоя. С целью ликвидации этого напряжения необходимо предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, например, для расслабления мышц брюшной стенки больной, находящийся в положении лёжа на спине, должен согнуть ноги в тазобедрен­ных и коленных суставах. Пальпацию органов брюшной полости лучше осуществлять в положении больного лёжа на твёрдом ос­новании — кушетке. В случае необходимости пальпируют боль­ного в тёплой ванне, поскольку в этих условиях мышцы хорошо расслабляются; положение врача должно быть удобным, так как это обес­печивает свободу движений; особенно важно, чтобы удобно рас­полагалась пальпирующая рука, так как в противном случае она быстро устаёт и осязательное восприятие притупляется. Целесо­образнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного лицом к нему (это даёт возможность наблюдать болевую реак­цию по мимике), так, чтобы его таз находился на уровне таза больного;

использование дыхательных движений больного, чтобы рука врача могла проникать вглубь при пальпации органов брюшной полости, при этом нужно пользоваться не только моментом выдоха, но и моментом вдоха, который тоже должен быть использован для диагностических зак­лючений. Дышать больной должен глубоко, желательно через рот, пользуясь так называемым брюшным типом ды­хания.