Желудок и его отделы

Ощупывание желудка необходимо производить как в гори­зонтальном, так и вертикальном положении больного, поскольку в положении стоя пальпации становятся доступны те отделы же­лудка (малая кривизна, привратник), которые обычно скрыты под печенью в положении лёжа.

Пальпацию производят четырьмя сложенными и слегка со­гнутыми пальцами правой руки. Вначале смещают кожу живота вверх на выдохе больного, а затем осторожно проникают вглубь живота и доходят до задней стенки брюшной полости, причём следует это делать постепенно, во время выдоха. Желудок или образование (опухоль), находящееся в нём, будучи придавлен­ным к задней брюшной стенке, скользит под пальцами и далее выскальзывает из-под них. В это время исследующий должен составить представление о форме и величине пальпируемой час­ти желудка. Наиболее часто и лучше таким путём можно прощу­пать большую кривизну и привратник желудка.

Большая кривизна в норме прощупывается в 50—60% случа­ев в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, на 2—3 см выше пупка. Её обычно находят ощупывая подложеч­ную область на разных уровнях.

Для подтверждения того, что прощупывается 'именно боль­шая кривизна, необходимо определить нижнюю границу желудка другими способами (перкуторным способом, определением фе­номена — «шум плеска», стетакустической пальпацией) и если положение найденного валика совпадает с положением нижней границы желудка, то в данном случае можно сделать заключение о том, что пальпируется ни что иное, как большая кривизна.

При опущении желудка (гастроптозе) большая кривизна мо­жет находиться ниже пупка. В этом случае становится доступной для пальпации и малая кривизна желудка.

Привратник прощупывается справа от позвоночника, под краем печени. Его направление приблизительно совпадает с бис­сектрисой угла, образованного средней линией тела и восстанов­ленного к ней перпендикуляра, проведённого на 3—4 см выше пупка. Поскольку привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, то необходимо пальпаторное движение пальцами проводить в перпендикулярном к нему направлении, то есть слева сверху вниз и вправо.

В норме привратник прощупывается в 20—25% случаев в виде перистальтирующего (то сокращённого, то расслабленного) тяжа, издающего иногда слабое урчание при проскальзывании из-под пальцев. При спастическом сокращении привратника (пилороспазм) он может длительно оставаться плотным и тем самым симулировать раковую инфильтрацию.

В патологических случаях при ощупывании определяется разлитая или ограниченная болезненность в области желудка и соответствующей части брюшной стенки. Ограниченная болез­ненность иногда определяется в виде болевых точек и часто на­блюдается при язвенной болезни желудка. Болевая чувствитель­ность при пальпации желудка связана с наличием висцеро-сенсорного рефлекса: раздражения, вызываемые болезненными процессами в желудке по центростремительным путям переходят в спинной мозг и оттуда по соответствующим центробежным нервам передаются в виде болевых ощущений в зоны Захарьи­на—Геда (VII—IX грудные сегменты) на кожу, мышцы и парие­тальный слой брюшины. При наличии выраженной болезненно­сти ощупывание желудка может также вызвать сильное сокращение мышц брюшного пресса (мышечная защита) в ре­зультате возникающего висцеромоторного защитного рефлекса. Возникновение этого рефлекса аналогично висцеросенсорному.

Пальпация желудка дает возможность для обнаружения опу­холей привратника, большой кривизны и передней стенки же­лудка. Для определения опухоли малой кривизны желудка паль­пацию необходимо проводить в вертикальном положении больного.

Поперечная ободочная кишка

Эта кишка подвержена большим вариациям в своём место­расположении. В одних случаях она идёт поперечно от печёноч­ного к селезёночному углу, несколько свисая вниз в центре, в других — она опускается низко, достигая малого таза. Иногда поперечная ободочная кишка направлена по диагонали к высоко расположенному селезёночному углу. Поскольку положение её непостоянно, то прежде чем пальпировать эту часть толстого кишечника необходимо определить нижнюю границу желудка, используя «перкуторную пальпацию» по Образцову. Отступив книзу на 2—3 см от найденной нижней границы желудка, при­ступают к пальпации поперечной ободочной кишки. Исследова­ние производят сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами правой руки или обеих рук (бимануальная пальпация). Положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии ниже предварительно найденной нижней границы желудка, отодвигают кожу живота несколько вверх и начинают постепенно погружать руку (руки), пользуясь расслаб­лением брюшного пресса во время выдоха, до соприкосновения с задней стенкой живота и затем скользят по ней книзу.

Физические свойства прощупываемой кишки зависят от её содержимого: чем плотнее содержимое, тем более плотной паль­пируется кишка. Кишка, переполненная газами, становится мягкой.

В норме поперечная ободочная кишка прощупывается в 60— 70% случаев в виде дугообразного и поперечно идущего цилинд­ра умеренной плотности, толщиной 2—2,5 см, легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и не урчащего.

В патологических условиях при пальпации кишки можно оп­ределить бугристость или твёрдые конгломераты (опухоль), а также сужение кишки, причём выше сужения прощупывается раздутый её участок с наличием перистальтики и громкого урча­ния.

Печень и желчный пузырь

Ощупывание печени, особенно при её заболевании, необхо­димо проводить вначале поверхностной пальпацией, которая позволяет выявить зону болезненности правого подреберья, об­наружить её увеличение. Сильная локальная болезненность от­мечается на передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите и желчной колике даже при лёг­ком прикосновении пальпирующих пальцев с брюшной стенкой. При наличии хронического холецистита выявляется умеренная болезненность в точке желчного пузыря, которая локализуется на месте пересечения рёберной дуги наружным краем правой пря­мой мышцы живота.

Затем приступают к глубокой пальпации печени по методу Образцова—Стражеско, которая позволяет уточнить её нижнюю границу, очертания края, консистенцию, выявить болезненность и патологические образования.

Пальпацию печени необходимо производить как в верти­кальном положении, так и в горизонтальном положении па­циента.

При пальпации печени в горизонтальном положении больной должен лежать на кушетке со слегка приподнятой на подушке головой, со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедрен­ных суставах, плечи должны быть приведены к туловищу, а руки положены на грудь. Приведённые плечи к туловищу позволяют больному делать вдох не с помощью верхнерёберного дыхания, а за счёт опущения диафрагмы, что обеспечивает наибольшую ды­хательную подвижность печени.

Принцип глубокой пальпации печени по методу Образцова-— Стражеско основан на том, что при глубоком вдохе нижний её край опускается навстречу пальпирующим пальцам, натыкается на них и при соскальзывании становится ощутимым, то есть при ощупывании печени активная роль принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам. Иссле­дующий должен сидеть лицом к больному. Его левая ладонь должна располагаться на пояснице больного справа, а большой палец этой руки должен сдавливать рёберную дугу спереди. Этот приём мешает расширению грудной стенки на вдохе и способст­вует наибольшей дыхательной подвижности печени. Ладонь пра­вой руки со слегка согнутыми пальцами врач прикладывает к животу больного ниже рёберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Необходимо следить за тем, чтобы пальцы правой руки находились на одной линии и располагались парал­лельно нижнему краю печени. Чтобы правильно расположить пальцы пальпирующей руки при ощупывании нижнего края пе­чени необходимо предварительно определить его положение пу­тём перкуссии.

После установления пальпирующих рук, больного просят глубоко дышать и на выдохе постепенно проникают кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох. В это время пальпирующая рука вы­талкивается кверху, а кончики пальцев, распрямляясь в согнутых фалангах, делают небольшое движение вперёд и встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Причём край печени вначале упирается в мякоть концевых фаланг пальцев, а затем выскаль­зывает, обходя их. В момент соскальзывания края печени с пальпирующих пальцев можно по осязательным ощущениям получить представление о её состоянии. Печень необходимо пальпировать по всему подреберью.

Нормальная печень прощупывается преимущественно в вер­тикальном положении в 88% случаев. Край печени в норме пальпируется на 1—2 см ниже рёберной дуги в конце глубокого вдоха. Пальпация его безболезненна; он несколько заострён, ровный, поверхность гладкая.

Нижний край печени в норме прощупывается, в основном, по продолжению правой средне-ключичной линии; слева от этой линии пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц, а справа она скрыта под рёберной дугой.

В патологических условиях, когда печень увеличивается в размере и становится плотной её можно прощупать по всем ли­ниям.

Болезненность при пальпации печени ощущается при нали­чии её воспалительного поражения с переходом воспаления на капсулу печени или при быстром её растяжении (например, за счёт застоя крови в печени в результате сердечной недостаточно­сти). В частности, тромбоэмболия лёгочной артерии, сопровож­дающаяся острой правожелудочковой недостаточностью, вызы­вает резчайшую боль в печени (печёночная глаукома) вследствие перерастяжения застойной кровью капсулы печени.

Печень здорового человека (в случае, когда она доступна пальпации) имеет мягкую консистенцию. При гепатитах, гепатозах, застойной печени она становится плотной. Очень плотной пальпируется печень при циррозе, причём её край становится острым, поверхность мелко или крупнобугристой. При метаста­зах рака в печень поверхность её напоминает булыжную мосто­вую, становится каменистой плотности.

При наличии асцита весьма трудно или невозможно выпол­нить пальпацию. В этом случае пальпацию производят в верти­кальном или диагональном положении пациента на левом боку. Если в брюшной полости имеются большие скопления жидкости, то можно воспользоваться так называемой баллотирующей паль­пацией печени: руку прикладывают на живот ниже рёберной ду­ги и пальцами наносят лёгкие толчки, подвигая руку снизу вверх. Печень при асците как бы находится во взвешенном состоянии, то есть плавает в жидкости и при толчках вначале отходит вглубь, а затем движется вперёд, ударяясь о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). При чрезмерном скоплении жидкости в брюшной полости пальпацию печени можно осуще­ствить только после абдоминальной пункции — парацентеза, с помощью которого извлекают эту жидкость из брюшной по­лости.

Желчный пузырь пальпируют в области пересечения наруж­ного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой. Глу­бокая пальпация по методу Образцова — Стражеско в этой об­ласти позволяет исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, так как он мяг­кой консистенции и почти не выступает из-под края печени. При наличии в нём камней, раке поджелудочной железы, его водянке, желчный пузырь становится доступным пальпации. В случае воспалительной инфильтрации стенки пузыря, скопления камней в нём, он пальпируется в виде овального образования. При сдав-лении общего желчного протока опухолью желчь, накапливаясь в пузыре, значительно растягивает его и в этом случае он прощу­пывается в виде эластичного грушевидного мешка, как правило безболезненного и баллотирующего (совершающего боковые маятникообразные движения). Этот признак обозначается как положительный симптом Курвуазье. Например, при закупорке общего желчного протока камнем, желчный пузырь не растяги­вается, так как его стенка становится плотной в результате раз­вития сопутствующего воспалительного процесса (холецистита), а кроме этого пальпация желчного пузыря становится болезнен­ной и он не баллотирует, то есть желчный пузырь неподвижен вследствие спаек как результат сопутствующего перипроцесса (перихолецистита).

При заболеваниях желчного пузыря пальпация позволяет выявить определённые точки болезненности, имеющие диагно­стическое значение для верификации обострения воспалительно­го процесса: симптом Кера (болезненность в точке желчного пу­зыря при вдохе), симптом Лепене (болезненность при

поколачивании области правого подреберья на вдохе), симптом Мерфи (болезненность в точке желчного пузыря при надавлива­нии на неё в сидячем положении пациента. Врач при этом дол­жен находиться сзади больного), симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы с иррадиацией боли в точку желчного пузыря. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который при заболеваниях желчного пузыря и печени раздражается.