Пальпация сердца

Пальпация сердца направлена прежде всего на точное опре­деление локализации верхушечного и сердечного толчка, а также выяснения характера пульсации и дрожания грудной стенки в Области проекции сердца и крупных сосудов.

Возникновение верхушечного толчка связывают с тем, что в начале систолы сердца (период напряжения, когда клапаны за­крыты) оно переходит из мягкого (расслабленного) состояния, в мотором находился миокард во время диастолы, в твёрдое (напряжённое). В это время верхушка сердца перемещается вперёд и опираясь на переднюю стенку грудной клетки, приподнимают её. В норме тонкий слой лёгочной ткани, отделяющий верхушку сердца от грудной стенки, не мешает ощупыванию верхушечного толчка, однако при выраженной эмфиземе лёгких он может не пальпироваться.

С целью определения верхушечного толчка прикладывают Ладонь правой руки к груди обследуемого таким образом, чтобы Основание кисти располагалось около грудины, а пальцы рук были направлены к передней подмышечной линии между III—VI рёбрами. С целью облегчения пальпации верхушечного толчка у

женщин, им предлагают отвести правой рукой левую грудную железу вверх и вправо. При обнаружении верхушечного толчка меняют положение пальпирующей руки таким образом, чтобы мякоть концевых фаланг трёх согнутых пальцев находилась в межреберье перпендикулярно ходу рёбер и затем подробно ис­следуют верхушечный толчок, определяя его локализацию, ши­рину, высоту, силу или резистентность.

Локализация верхушечного толчка в вертикальном положе­нии у здорового человека приблизительно соответствует левой границе относительной тупости сердца и обычно находится в V межреберье на 1—1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Локализация верхушечного толчка зависит от положения тела и глубины дыхательных движений. Верхушечный толчок смещает­ся при положении на левом боку на 3—4 см, при положении на правом боку — на 1,5—2 см, а иногда он может исчезать, так как бывает прикрыт ребром. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком же выдохе — поднимается, причём смещаемость сердца наиболее значительна у худощавых лиц ас­тенического сложения. Следует обратить внимание на то, что если верхушечный толчок при изменении положения тела не смещается, это указывает на наличие плеврокардиальных спаек.

Патологическое смещение верхушечного толчка может быть связано как с заболеваниями сердца, так и с внекардиальными причинами.

Смещение верхушечного толчка при заболеваниях сердца встречается:

• при дилятации (расширении) и гипертрофии левого желу­дочка (значительная миогенная дилятация левого желудочка спо­собствует смещению верхушечного толчка не только влево, но и вниз; при этом он может прощупываться в VI—VII межреберье по передней и даже по средней подмышечной линии);

• при увеличении правого желудочка (влево верхушечный толчок смещается при этом от того, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый желудочек; толчок при увеличении правого желудочка, в отличие от того, что происходит при уве­личении левого желудочка, не смещается вниз);

• при увеличении всей массы сердца (вследствие аорталь­ных и митральных пороков сердца, недостаточности трехствор­чатого клапана, гипертонической болезни);

-- при врождённой аномалии (декстрокардия) верхушечный толчок обнаруживается справа в IV—V межреберье немного внутрь от правой сосковой линии, то есть наблюдается обратное (зеркальное) расположение верхушечного толчка.

Смещение верхушечного толчка, которое не связано с заболеваниями сердца, наблюдается:

— при высоком или низком стоянии диафрагмы (ожирение, беременность, асцит, выраженный метеоризм, эмфизема лёгких, (астенический тип телосложения и т.д.);

— при наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево;

'— при левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в перикарде верхушечный толчок не прощупывается;

— при сморщивании лёгких и плевроперикардиальных спайках верхушечный толчок смещается в больную сторону (в тех случаях, когда сердце перетягивается вправо и фиксируется спаечным процессом, говорят о приобретённой декстрокардии, при которой в отличие от врождённой верхушечный толчок локализуются у правого края грудины).

Необходимо помнить, что в норме в 30—35% случаев верхушечный толчок не прощупывается, так как он закрыт ребром.

Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади производимого им сотрясения грудной клетки. У здорового человека эта площадь занимает 1,5—2 см² (диаметр 1-2 см). Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5 см², то такой толчок называется ограниченным. Он встречается при эмфиземе лёгких, узких межреберьях, а также при низком стоянии диафрагмы, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме. В тех случаях, когда площадь верхушечного толчка более 2 см², то его называют разлитым. Наиболее частой причиной разлитого верхушечного толчка является увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка (например, при недостаточности митрального и аортального клапанов артериальной гипертензии и др.). Ширина верхушечного толчка увеличивается при сморщивании нижнего края левого лёгкого, широких межрёберных промежутках, смещении сердца кпереди большой опухолью средостения и т.д.

Под высотой верхушечного толчка подразумевают величину размаха (амплитуда колебания) стенки грудной клетки,

производимой верхушечным толчком. В норме высота верху­шечного толчка приблизительно соответствует 1 см.

Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Вы­сота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца и, как правило, изменяется в одном направлении с его ши­риной.

При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотокси­козе, то есть состояниях', когда усиливаются сокращения сердца, соответственно возрастает высота верхушечного толчка. В слу­чаях же, когда сердце оттеснено кзади или при увеличении тол­щины грудной стенки (ожирение, хорошо развитая мускулатура) высота верхушечного толчка уменьшается.

Сила верхушечного толчка измеряется той величиной дав­ления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы рук.

Сильный верхушечный толчок (приподнимающийся) наблю­дается при гипертрофии левого желудочка. Необходимо отме­тить, что усиленный верхушечный толчок является единствен­ным прямым физическим признаком гипертрофии левого желудочка, имеющим важное значение в диагностике этого со­стояния. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетаю­щейся с его расширением (эксцентрическая гипертрофия), вер­хушечный толчок приобретает конусообразную форму, то есть становится куполообразным, что обычно бывает характерно для аортальной недостаточности.

Сила верхушечного толчка не всегда соответствует его ши­рине и высоте. Известны условия, при которых ширина и высота толчка значительно изменяются, а сила не меняется, например, при тонкой грудной стенке верхушечный толчок становится шире и выше, хотя сила его не меняется. Широкий и высокий верху­шечный толчок сам по себе ещё не указывает на сильные сокра­щения сердца: больное сердце может давать распространённый толчок и при ослабленных сокращениях. Однако необходимо заметить, что при всех прочих равных условиях всё-таки силь­ные сердечные сокращения сопровождаются и более широким высоким верхушечным толчком, а слабые же сокращения, на­против, менее широким и высоким.

Ослабление верхушечного толчка бывает также при ожире­нии, узких межрёберных промежутках, эмфиземе лёгких, выпотном перикардите и т. д.

При пальпации верхушечного толчка необходимо определить ещё одно его важное свойство — резистентность, то есть получить представление о плотности самой сердечной мышцы. При гипертрофии левого желудочка плотность его мышцы значитель­но увеличивается, то есть верхушечный толчок становится резистентным. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный и резистентный вер-

толчок.

И, наконец, верхушечный толчок может быть отрицательным,| то есть когда вместо движения грудной стенки вперед сердечное сокращение даёт, наоборот, втягивание её вовнутрь. Отрицательный верхушечный толчок обусловлен обширными сращениями околосердечной сумки с окружающими органами или полным её заращением.

У здоровых людей сердечный толчок отсутствует. Он возникает в результате сокращения всего сердца, главным образом, прилегающим к грудной клетке правым желудочком и представляет собой сотрясение обширной площади грудной клетки, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Прощупывание выраженного сердечного толчка указывает на наличие значительной гипертрофии правого желудочка.

Другие пульсации, обнаруживаемые при пальпации области сердца и по соседству с ним.

Пульсация в надчревной области может возникать не только в результате деятельности сердца, но и проявляться за счёт пульсации брюшной аорты и печени.

Надчревная пульсация, обусловленная сокращением самого сердца, определяется тотчас под мечевидным отростком и связано обычно или с низким стоянием диафрагмы (например, при эмфиземе лёгких) или с расширением и гипертрофией правого желудочка

Надчревная пульсация, вызванная аортой, локализуется значительно ниже мечевидного отростка. В этом случае удаётся прощупать аорту и таким образом убедиться в том, что пульсирует именно она. Аортальная надчревная пульсация встречается у истощённых или худощавых больных с расслабленной брюшной стенкой, иногда при аневризме (мешкообразном расширении брюшной аорты. Другим отличительным признаком при надчревной пульсации, обусловленной гипертрофией правого

желудочка, от аортальной пульсации служит следующий приём при глубоком вдохе пульсация, вызванная брюшной аортой, становится менее выраженной, в то время как при первой — она более отчётлива.

Печёночная пульсация, выявляемая при ощупывании печени, может быть истинной или передаточной.

Истинная пульсация в виде так называемого положительное венного пульса наблюдается у больных пороком сердца — не достаточностью трёхстворчатого клапана. Появление подобно пульсации печени при этом пороке связано с тем, что во время систолы сердца происходит обратный ток крови (струя регургитации) из правого желудочка в правое предсердие и далее распространяется в нижнюю полую и печёночную вены. Таким образом, с каждым сердечным сокращением происходит повышенное кровенаполнение печени и её синхронное на­бухание. Передаточная же пульсация печени возникает в результате передачи через печень сокращений сердца или пульсации аорты.

Для дифференциации этих двух форм печёночной пульсации необходимо использовать следующий приём: охватив руками выступающий край печени, определяют, в каком направлении увеличивается печень с каждым сердечным сокращением Если печень увеличивается во всех направлениях, то это печёночная пульсация, то есть движения связаны с ритмическим на­полнением кровью всей печени. В том случае, когда при ощупы­вании печени перемещение её с каждым пульсовым ударом происходит только в одном направлении, то это передаточная пульсация.

В тех случаях, когда невозможно охватить край печени, то для отличия передаточной пульсации от истинной используют другой приём. Прикладывают два сближенных между собой пальца (указательный и средний) на выступающую область пе­чени: если оба пальца подскакивают, но при этом не разъединя­ются, то это передаточная пульсация печени; если же они не только подскакивают, но и несколько разъединяются между со­бой, то это истинная печёночная пульсация.

При ощупывании аорты, которая производится на уровне ру­коятки грудины с обеих сторон от неё в первом и втором межреберье, -а также в ярёмной ямке у здоровых лиц пульсация не оп­ределяется. Исключение составляют лишь очень худощавые субъекты (астеники с широкими межрёберными промежутками), у которых нередко можно обнаружить пульсацию аорты справа от грудины во втором межреберье без всяких с её стороны патологических изменений.

Обычно пульсация аорты отчётливо прощупывается при её расширении, причём, если расширена восходящая её часть, то пульсация ощущается справа от грудины, а в случае расширения дуги аорты — в области рукоятки грудины. При аневризме аорты или значительном её удлинении можно определить в ярёмной ямке пульсацию аорты, которая носит название загрудинной (ретростернальной) пульсации. С целью определения этой пуль-сации опускают указательный палец за рукоятку грудины, предварительно предложив больному немного наклонить голову вперёд и приподнять кверху плечи. При подобном ощупывании необходимо различать боковые пульсации, обусловленные движениями безымянной и левой сонной артерии и движения сверху зависящие от аорты.

Большое диагностическое значение для верификации пороков сердца имеет обнаружение пальпаторного феномена — симптома «кошачьего мурлыканья» — своеобразного сотрясения (дрожания) передней грудной стенки в области сердца, имеющего сходства с пальпаторным ощущением, получаемом при при прикладывании руки на спину мурлыкающей кошки. Этот феномен возникает во время прохождения струи крови через значительно суженное клапанное отверстие, что вызывает её турбулентное движение, передающееся через мышцу сердца на по-движности грудной клетки, то есть симптом «кошачьего мурлыканья зависит от тех же причин, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий (по существу, этот пальпаторный феномен обусловлен высокоамплитудными, низкочастотными

составляющими шума.

Для выявления этого симптома необходимо прикладывать пальпирующую руку плашмя на те точки, где принято выслушивать клапаны сердца.

«Кошачье мурлыканье» в зависимости его появления от фазы сердечной деятельности может быть систолическим или диастолическим. При стенозе устья аорты этот пальпаторный феномен в виде систолического дрожания обнаруживается на основании сердца во втором межреберье справа от грудины.

диастолическое «кошачье мурлыканье», которое определяется при ощупывании верхушки сердца, указывает на наличие мит­рального стеноза.