Оформление титульного листа истории болезни

Новосибирский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Зав кафедрой __________________________________ Преподаватель _________________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) Куратор: студент (ка) 3 курса ________ группы _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Сокураторы _______________________________ (фамилия, имя, отчество) Новосибирск, 20____ год

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата поступления больного ____________________________________________________

Официальные данные (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Национальность __________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________________

Если больной не работает, то вместо профессии и занимаемой должности указыва-ется социальный статус (пенсионер, студент, школьник, безработный, домохозяйка, бомж и т.д.)

Домашний адрес __________________________________________________________

Диагноз, с которым был направлен в клинику _________________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику _________________________

Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание _________________________________________________

б) осложнения основного заболевания _____________________________________

в) сопутствующие заболевания ___________________________________________

ЖАЛОБЫ

1. Перечислить жалобы, которые сам больной отмечает на момент поступления в клинику и на момент осмотра.

2. На основании предъявленных жалоб предположить, о поражении какой системы идет речь (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения) и расспросить, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упомянул, и если есть, то записать эти жалобы.

3. Детализировать жалобы. В отношении болей необходимо выяснить локализацию, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, актом дыхания, приемом пищи (острой, грубой, жирной), характер болей (острые, тупые, сжимающие, схваткообразные). В отношении кашля установить, сухой или с мокротой (характер мокроты, консистенция, цвет запах, примесь крови), по поводу рвоты необходимо выяснить ее частоту, характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью; цвет (кофейной гущи, с примесью свежей крови), запах и т.д. (Приложение 1).

4. Расспросить о наличии симптомов, свидетельствующих о патологии других органов и систем. Если есть дополнительные жалобы, внести их в раздел жалоб.