Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы
.pdfБилет №1 1. Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
практике.
Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различных специальностей, так как подавляющее число больных первоначально обращается не к психиатрам, а именно к ним.
Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.
Психиатрия (греч. psyche— душа,iatreia— лечение) в буквальном переводе означает лечение души.
Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических заболевании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушениями имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных заболеваниях неоднозначна.
Традиционно психиатрию подразделяют на общую психиатрию (общую психопатологию, семиотику психических заболеваний), исследующую основные, свойственные многим психическим заболеваниям, закономерности проявлений и развития патологии психической деятельности (например, бред, галлюцинации, депрессию и т. п.), принципы классификации, методы исследования; и частную психиатрию, изучающую клинику, диагностику, лечение отдельных психических заболеваний, их этиологию и патогенез, организационные и социальные вопросы.
Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями.Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.
Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней картиной болезни).
С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики, истерических расстройств депрессии,, скрытой протекающей под маской соматического заболевания, и др.Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного
возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т. д.
Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).
Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расстройства — соматические заболевания, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.
Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).
Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расстройства — соматические заболевания, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.
Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.
2.Патология ощущений. Сенестопатии.
Ощущение и восприятие — первый этап познания человеком окружающего мира и самого себя, этап чувственного познания. Его ступени (этапы) — ощущения, восприятия, представления.
Ощущение — простейший психический процесс отражения отдельных конкретных свойств и качеств (твердый, шероховатый, теплый, зеленый и т. п.) предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств (анализатора).
Патология ощущения. Патологическое изменение порогов чувствительности включает понижение порогов чувствительности — гиперестезии, повышение — гипестезии, полную утрату — анестезии и извращение — сенестопатии.
Сенестопатии — неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие, диффузные, неприятные, крайне тягостные, беспредметные ощущения, проецируемые внутрь телесного “Я”. Пациенты нередко прибегают к “роскоши образных сравнений” и обозначают их как “стягивание”, “разрывание”, “сковывание”, “щекотание”, “булькание” и др. По содержанию сенестопатии делятся на патологические термические ощущения (“жжет”, “печет”, “леденит”), патологические ощущения движения жидкости (“пульсации”, “переливание”, “наполнение”, “закупоривание” и др.), циркумскриптные (“сверлящие”, “разрывание”, жгучеболевые), ощущения передвижения, смещения тканей, ощущения натяжения.
Сенестопатии встречаются при невротических и депрессивных синдромах, входят в бредовые (паранояльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовые), онейроидные- и психоорганические синдромы.
3.Психическая травма. Невротические реакции.
Понятие травмы возникло на начальном этапе изысканий Фрейда в области неврозов. Развивая идеи своего времени, он пересадил это понятие на почву психики.
Поначалу Фрейд считал симптомы истерии следствием вытеснения травматических переживаний, повторным воспроизведением этих переживаний. Эмоциональное потрясение, пережитое индивидом и не подлежащее психологической переработке, равно
как и сопровождающие его непреодолимые аффекты (стресс, страх, стыд, душевную боль) Фрейд именовал психическими травмами. Тем не менее наиболее значимыми факторами генеза психических расстройств он считал детские травматические переживания, которые сразу наносят вред незрелому эго ребенка и психическим структурам, находящимся на стадий становления. Согласно последнему варианту фрейдовского определения, психическая травма, вне зависимости от возраста и уровня развития индивида, представляет собой неожиданное чрезмерное раздражение, под влиянием которого привычные способы функционирования психического аппарата оказываются бессильными, и эго становится абсолютно беспомощным. В фокус этого определения попадают интрансихические процессы, связанные с неуловимыми переживаниями в момент травмы, которые можно подвергнуть психологической переработке лишь постфактум.
Внастоящее время внимание психоаналитиков приковано к процессу травматизации в целом. Наряду с травматической ситуацией и непосредственной реакцией на нее он включает в себя косвенные попытки преодоления соответствующих переживаний и процесс привыкания к «внутренним» последствиям травмы, который растягивается на длительное время. В связи с этим особое значение приобрело изучение факторов предрасположенности, под влиянием которых наблюдается общее или специфическое ослабление потенциала эго и увеличение степени уязвимости перед травмами. Наряду с вниманием к травматическому и дестабилизирующему потенциалу интрапсихических и внешних факторов растет интерес к изучению их благотворного влияния на процесс преодоления последствий психических травм.
Судя по последствиям войн и катастроф, крайне острые травматические переживания разрушают барьер сопротивления любого человека ц могут привести к необратимым патологическим изменениям психической структуры личности.
Входе исследований Спитца было доказано, что травмы, обусловленные депривацией, утратой объекта в раннем возрасте, отсутствием должного внимания к ребенку или полным отказом родителей от заботы о ребенке оказывают на него крайне пагубное влияние. Хан сводил расстройства характера в зрелом возрасте к кумулятивной травме, обозначая таким образом процесс взаимного влияния повторяющихся микротравм и сукцессивных (последовательных) ответных реакций младенца или ребенка младшего возраста - Этот процесс вступает в силу при условии, что мать не может создать безопасную обстановку и должным образом оградить ребенка от различных раздражителей. В настоящее время в центре внимания тоже находятся проблемы, касающиеся интеракций и объектных отношений, которые оказывают травматическое влияние на индивида, а также их связи с невротическими конфликтами и способами их психологической переработки.
Психические травмы сопутствуют развитию любого человека, хотя их характер, масштаб и последствия различны. Они не только приводят к травматическим неврозам или «посттравматическим стрессовым расстройствам» (по терминологии третьего издания «Руководства по диагностике и статистике»), которые подразумевают неизбывные болезненные переживания, оказывающие повторное травматическое воздействие, навязчивые сновидения, а также иные симптомы и ограничения, но и лежат в основе крайне специфических фантазмов, модификаций эго, расстройств объектных отношений и искажения самооценки.Они способствуют формированию психосоматических расстройств, перверсий и расстройств характера.
Невротические реакции. Отдельные симптомы, характерные для неврозов, могут эпизодически возникать у психически здоровых людей. Слезы, ворчание, однократная вспышка гнева, психогенные головные боли, эпизоды навязчивостей, трудности с засыпанием и другие феномены могут быть вполне естественны, если они ненадолго
возникают на фоне усталости, очевидного психотравмирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напряженной работы, в момент кратковременной семейной ссоры).
В большинстве случаев эти реакции не требуют специального лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку поведение пациентов психологически понятно, окружающие относятся к ним с сочувствием и снисхождением. В МКБ-10 подобные явления регистрируются как вариант нормы ([Z71.9] — «обращение для получения совета» или [Z73.3] — «стресс, нигде более не классифицируемый»).
Прием бензодиазепиновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвращает избыточное истощение и нарастание конфликта. Специальной психотерапии обычно не требуется — врачу следует лишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно проявить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно.
Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать. Причиной постоянных декомпенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическая или эндокринная патология. Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависимости рекомендуется назначать мягкие нейролептические средства (неулептил, сонапакс) и препараты, не вызывающие зависимости (коаксил, бушпирон).
Билет№2
1.Основные этапы развития психиатрии. 3 революции.
1 этап — психиатрия п-да возрождения (эмпирический). В мифах, легендах, памятниках истории упомянаются псих.рас-ва. В Др.Греции имелись 2 мед.школы. 1 — книдская школа — на основе учения Платона об универсалиях, направляли усилия на классификацию и наименование болезней.. 2 — с острова Кос, создана Гиппократом под влиянием воззрений Аристотеля — основой было всестороннее тщательное ис-е разнообразных проявлений болезни, особенности развития у отдельных больных. Гиппократу принадлежат такие термины как «меланхолия», «мания», «френия», «эпилерсия». Он же ввел гуморальную теорию психической патологии.
2 этап — донаучный (эмпирический) — в п-д Возрождения во второй половине 16 века Платер создал первую кл-ю психозов, 23 вида болезней и 4 класса. Накапливаются клинические описания отдельных видов псих.рас-в, появились представления что они явл. рез-том отклонений в д-ти мозга, причины — зкзогенные, эндогенные. Но помощь по прежнему не оказывалась, душевнобольные содержались в монастырских подвалах в цепях и колодках.
3 этап — становление психиатрии как науки (феноменология) — гуманистические взгляды франц.просветителей и влияния Великой Фр.революции создали предпосылки для идей Д.Пинеля о нестиснении псих.б-х, когда по мнению Боженова, впервые «сумасшедший был возведен в ранг б-го». Неуман создал учение о едином психозе. Эскироль (ученик Пинеля) создает научную кл-ю психозов. Бейль выделяет первую нозологическую ед-цу в психиатрии — прогрессивный паралич. Начанается спор двух школ — психиков и соматиков. Гризингер в поиске причин душевных болезней ис-ет рефлексы гол.мозга, пытается обосновать принципы терапии. Учение о паранойе и вклады Вестфаля и Мейнерта. Мораль и учение о дегенерации, з-ны и внеш.факторы дегенерации. Идея общественной проф-ки нервно-псих.заб-ий.
4 этап — современный этап науки (клинико-нозологический) — классификация Крепелина, идеи Фрейда (о бессознательном), концепция Бонгеффера (вопросы об
экзогенных реакциях), психотерапия, биол.терапия, вкл.психофармакологию (переломный момент в развитии психиатрии).
3 «революции» в психиатрии.
1— в п-д великой фр.революции Филипп Пинель выступил с идеей о нестеснении душевнобольных, снял железные наручники и цепи, превратив псих.больницу из приюта и убежища в леч.учреждение. Первые принципы клинич.психиатрии — Эскироль (ученик Пинеля). Англ.психиатр Коннели выступил против смирительных рубашек и связывания. Защитник его идей в России Корсаков. Эти идеи легли в основу Законов о психиатрической помощи в большинстве стран (с 1993г.в России).
2— выделение первой нозологической ед-цы прогрессивного паралича Бейлем (1822). Выделение Карлом Кальбаумом понятия «симптомокомплекс» наметило выделение клинико-нозологического направления в психиатрии, где этиопатогенез болезни и клин.проявления находятся в закономерном постоянном соотношении. Упрочнению и развитию нозологических взглядов в психиатрии способствовали труды нем.психиатра Э.Крепелина — кл-я псих.рас-в сохранившаяся в основных чертах до настоящего времени, именно им выделены в качестве самостоятельных болезней раннее слабоумие (шизофрения) и маниакально-депрессивный психоз. Учение Фрейда о бессознательном, о комплексах, о вытеснении, сублимации, символике, и сам принцип истолкования многих психопатологических симптомов в качестве психологически понятных и строго детерминированных реакций оказало существенное влияние на многие разделы психиатрии и психотерапевтической практики. Возникли новые направления не только в психиатрии, но и в психологии, философии, социологии, культуре.
3— психофармакотерапия измения весь облик психиатрии — из описательной в область знаний, позволяющей активно вмешиваться в течение заболеваний. Бурное развитие с введения в практику хлорпромазина (аминазина в СССР) (Делэй, Деникер, 1952)
Впослед.годы синтезировано большое кол-во хим.соед-ий с различными эффектами воздействия на психику. Выд-ют след.психотропные ср-ва: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, нормотимики. Их внедрение позволило перевести лечение душевнобольных из преимущественно стационарного в амбулаторное.
2.Иллюзии.
Ощущение и восприятие — первый этап познания человеком окружающего мира и самого себя, этап чувственного познания. Его ступени (этапы) — ощущения, восприятия, представления. Восприятие — более сложный процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. Восприятия предметны, целостны, категориальны, константны, проецируются в так называемое реальное (объективное) пространство и” заполняют его, что связано с полем деятельности анализаторов. Ощущения и восприятия обладают целым рядом свойств: чувственной живостью, экстрапроекцией, яркостью, быстротой, полнотой и отсутствием произвольной изменчивости образов. Их свойства от возраста, пола, состояния здоровья, жизненного опыта, индивидуальных особенностей личности, направленности внимания, степени сохранности и тренированности анализатора и всех обслуживающих их функциональных систем.
Патология восприятия. Различают два основных варианта патологии восприятия: психосенсорные расстройства и иллюзии.Иллюзии — извращенные ощущения и восприятия реально существующих предметов и явлений, при которых понимание последних (образов) не всегда соответствует действительности и может иметь другой смысл. Различают физические, физиологические и психические иллюзии.
Физические иллюзии возникают в результате особенностей физических свойств предметов и веществ (например, преломление предметов на границе двух сред, миражи и т. п.). Физиологические иллюзии связаны с особенностями физиологического функционирования анализатора (например, ощущение движения окружающих предметов после остановки поезда).
Психические иллюзии — искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действительности пониманием его истинной сущности. В зависимости от расстройства деятельности того или иного анализатора выделяют слуховые (слышание человеческих голосов вместо шума, искаженное восприятие смысла реальной речи и т. п.), зрительные и другие иллюзии. Выделяют также аффективные иллюзии, которые возникают при выраженных аффективных состояниях (страхе, тревоге, депрессии, экстазе), парейдолические иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, сплетения ветвей деревьев и листвы и т. п. замещаются фантастическими образами. Иллюзии встречаются на начальных этапах синдромов помрачнения сознания (делирий, онейроид), острых бредовых и аффективно-бредовых синдромах, при некоторых состояниях наркотического опьянения.
3.Неврозы.
Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при неврозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные конфликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо большей патогенностью отличается ситуация внутриличностного конфликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал специфические особенности внутриличностного конфликта, характерные для каждого из типов невроза. Так, при истерии конфликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостей (и психастении) — в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при неврастении — в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе.
Большое значение для формирования неврозов имеют преморбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экстраверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой; мнительность, тревожность, осторожность, педантичность, ответственность — с неврозом навязчивостей. И.П. Павлов связывал истерию с преобладанием первой сигнальной системы (художественным типом), а невроз навязчивостей — с преобладанием второй сигнальной системы (рациональнологическим типом). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную ситуацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.
Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецовые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов. Около 20 % родственников больных с фобиями также страдают этим расстройством. Конкордантность по паническим атакам составляет у разнояйцевых близнецов 15 95, а у однояйцевых достигает 50 %. Вероятность возникновения неврозов неодинакова в различные возрастные периоды. Выделяют «кризовые» периоды, во время которых развитие неврозов особенно вероятно, —
пубертатный период, период ранней зрелости (25—35 лет) и время, предшествующее климаксу.
Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных неврозами. Состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов, недостаточностью ГАМКергических процессов, нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов. Указывают на склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locus coeruleus) варолиева моста. Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С02). Успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями.
Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве (в частности, недостаток внимания со стороны матери), особенностей внутрисемейных отношений в возникновении неврозов. Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психоанализа. С точки зрения психоаналитической концепции симптомы неврозов — это патологически закрепившиеся и избыточно используемые механизмы психологической защиты. В частности, для истерии весьма характерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеализации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избыточным использованием механизмов замещения (фиксации тревоги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).
В соответствии с бихевиористским подходом механизм неврозов связывается с патологическим научением. В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склонны к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.
Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто лечение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.
Профилактика. Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприятия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормализации жилищных, бытовых условий и т. п., способствуют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым предупреждают возникновение неврозов. Поддержание мира между народами является лучшим средством профилактики «военных неврозов». Все факторы, ведущие к астенизации нервной системы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родовыми, острыми и хроническими интоксикациями, нарушениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недосыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состояний. Экспериментальные исследования школы И. П. Павлова показали возможность тренировки силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная тренировка нервных процессов, в связи с чем устраняются причины, предрасполагающие к возникновению заболевания. Большое
значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка — развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов, - может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом» Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос набалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка.
Билет 3
1. Галлюцинации, понятие, классификация, основные виды, объектив призн, соц опасные виды.
Галлюцинации относятся к тяжелым и сложным расстройствам восприятия и представления.
Галлюцинации — представления, достигающие чувственной силы и яркости восприятия реальных предметов и явлений; “восприятие без объекта”.
Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные, кинестетические, включая речедвигательные.
Простейшие (элементарные) галлюцинации характеризуются незавершенностью предмета: зрительные — фотопсии (круги, пятна, искры, шары и т. п.); слуховые — акоазмы (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и фонемы (нечленораздельные звуки, оклики, слоги, местоимения и т. п.).
Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.
Сложные (комплексные) — в формировании галлюцинаторных образов участвуют два или более анализаторов, связанных общей фабулой (например, больной “видит” во дворе убийц и слышит их речь).
Галлюцинации с завершенной предметностью:
а) вербальные (словесные): по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские; по громкости — тихие, громкие, оглушающие, натуральные, шепотные; по содержанию — угрожающие, обвиняющие, хулительные, повествовательные, контрастные, стереотипные, императивные (повелительные, представляющие социальную угрозу); по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языках; по продолжительности — эпизодические, постоянные, наплывающие; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по направленности — одно- и двухсторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека;
б) зрительные: по цвету — черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные, калейдоскопические; по содержанию — угрожающие, индифферентные, обвиняющие, аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские; целостные и парциальные, гемианопсические, моно-и полиопические; экстракампинные (восприятие вне поля зрения при псевдогаллюцинациях)
;
в) тактильные — на коже и под кожей (дерматозойдные) восприятия предметов, насекомых, животных, паутины, веревок и т. п.; температурные — жар, холод; гаптические
— ощущение схватывания, прикосновения; гигрические — ощущение влаги; г) обонятельные .— восприятие крайне неприятных, удушающих запахов падали,
гниения, чаще всего исходящие от самого больного;
д) висцеральные — эндоскопические (“видение” своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (измененность внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций с половыми органами—насилие, мастурбация и т. п.), “появление” внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов; е) кинестетические — восприятие отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, насильственных движений, речедвигательных (ощущение движения языка,
произнесение слов, звучание их вне голосовых связок при псевдогаллюцинациях). Выделяют так называемые объективные признаки галлюцинаций: при. зрительных —
больной присматривается, следит, наблюдает за невидимыми галлюцинаторными образами; при слуховых — прислушивается, затыкает уши, переговаривается; при тактильных — стряхивают, собирают воображаемых насекомых, предметы и т. д.
Варианты галлюцинаций по условиям возникновения: функциональные (чаще слуховые, возникающие при реальном звуковом раздражителе); рефлекторные (при реальном раздражении в соанализаторе); гипнагогические (при засыпании), гипнопомпические (при пробуждении), типа Шарля Бонне (при повреждении периферического отдела анализатора, например, “видения” при выраженной катаракте); апперцептивные (вызываемые волевым усилием); психогенные — доминантные (при аффективно насыщенных переживаниях, например, “голос” умершего мужа), воображения Дюпре (при мечтаниях и фантазиях), индуцированные (внушенные галлюцинирующим больным), внушенные (навязанные врачом при исследовании, например, у больного алкогольным делирием — симптом Липмана, когда внушаются зрительные образы; симптом Ашафенбурга, внушенные “голоса”, звуки. Многие больные стремятся изобразить в картинах, рисунках, реже в литературном творчестве галлюцинаторные переживания. Входят в структуру таких синдромов как галлюциноз, параноидный, психического автоматизма, парафренный.
2. Клиника и терапия неврастении (астенического невроза), динамика и прогноз.
Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.
Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, импотенцию. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для
постановки диагнозов «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия желудочно-кишечного тракта» и пр.
Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.
Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что через 10—25 лет после обращения к врачу около 3/4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.
3. Тимпоаналептики (антидепрессанты), виды, спектр действия, показ-я и способы прим-я, побоч дей-я и осл-я.
К тимоаналептикам относят препараты, главное клиническое действие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, тимоаналептики обладают и другими клиническими действиями. Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее действие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие.
Показания к применению. Основные показания для назначения антидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения.
Побочные эффекты и осложнения. Чаще побочные эффекты и осложнения возникают при использовании значительных доз трициклических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломипрамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергичес-кой активностью. Их применение может сопровождаться приступами тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями артериального давления, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) переносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в диспепсии. В редких случаях возможно развитие серогонинового синдрома в виде комплекса диспепгических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нарушений. Иногда при крайней степени выраженности серотонино-вого синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечнососудистые расстройства. Проявления серотон и нового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3—4 дня.