Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы

трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорожная готовность, серьезная патология костносуставной системы.

Билет 30.

Астеничесий синдром- состояние нервно-психической слабости.

А) гиперестетический: легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по пустякам. Лабильны влечения: аппетит, жажда, снижение либидо, потенции. Характерна гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновениям, запахам. Истощаемость произвольного внимания, его концентрации. Нарастают отвлекаемость, рассеянность, затрудняется состредоточение ит.д.Обилие соматовегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности ссс, нарушение сна.

Б) гипостенический вариант: преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимизм, падение трудоспособности.

2. сумеречное состояние и дисфория при эпилепсии.

Сумеречное состояние характеризуется продуктивной симптоматикой (возбуждение, галлюцинации, агрессия), с последующей полной амнезией всего периода психоза. + все признаки К. Ясперса (отрешенность от окружающего мира, бессвязанность мышления, дезориентировка в месте, времени, собственной личности).Сознание больного при этом как бы концентрически суживается, и из всего многообразного внешнего мира он воспринимает только какую-то часть явлении и предметов, главным образом те, которые его эмоционально в данный момент затрагивают Образно такое состояние сравнивают с состоянием человека, идущего по очень узкому коридору справа и слева — стена и только впереди мерцает какой-то свет Помимо изменения сознания, у больных появляются также галлюцинации и бредовые идеи Галлюцинации чаще всего зрительные и слуховые, обычно имеют устрашающий характер. Зрительные галлюцинации нередко окрашены в красные и черно-синие тона Больной видит, например, черный топор, обагренный кровью, и вокруг разрубленные части человеческого тела. Возникающие при этом бредовые идеи (чаще всего преследования, реже — величия) определяют поведение больного.

Больные в сумеречном состоянии сознания бывают очень агрессивными, нападают на окружающих, убивают, насилуют или, наоборот, прячутся, убегают, пытаются покончить с собой. Эмоции больных в сумеречном состоянии сознания чрезвычайно бурны и в основном отрицательного характера состояния ярости, ужаса, отчаяния.

Дисфория длится часы и сутки, клиника гневливо-подавленного настроения, гиперестезия, декомпенсация в виде разрядки. В такие периоды больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях формиру-ющиеся даже в бредовые идеи ипохондрического характера. Бредовые идеи в таких случаях появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории, от нескольких часов до нескольких дней. Нередко к тоскливо-злобному настроению примешивается страх, порой доминирующий в клинической картине. Значительно реже периодические расстройства настроения у больных эпилепсией выражаются в приступах эйфории – великолепного, ничем не объяснимого настроения.

Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать. Поэтому часть больных, страдающих дипсоманией (запойное пьянство) или дромоманией (стремление к путешествиям), составляют больные эпилепсией.

3.Психофармакотерапия. Клиническая классификация препаратов.

Психолептики (снижают психические нарушения)

Нейролептики – для лечения психозов, влияют на когнетивные процессы (хлорпромазин – седация, галоперидол – антипсихотическое дей-ие, атипичные нейролептики – не вызывают экстрапирамидных расстройств – клозапин, дреспиридон)

Транквилизаторы – бензодиазепины (реалниум), небензодиазепиновой природы. Снятие тревоги и соматоформных расстройств, ипохондрический синдром).применение не более 14 дней, т.к. вызывают зависимость.

Нормотимики - стабилизация настроения. Карбамазепин, соли лития, депакин, ламотриджин.

Психоаналептики (восстановление утраченных функций)

Антидепрессанты: ос стимулирующим эффектом – амитриптилин, СИОЗС (пароксетин) Психостимуляторы: при астении - сиднокарб Ноотропы при деменции и психо-органическом синдроме. Профилактика побочных

эффектов нейролептиков. Фенотропил.

Билет 31

1. Невротические синдромы. Особенностью невротического синдрома является неглубокий уровень расстройств, включающих лишь астенические, аффективные симптомы и собственно невротические (обсессивные, фобические, истерические, небредовые ипохондрические) . Эту патологию отличают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопутствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика. Характерно отсутствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невротических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора,

возбуждения.К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.

Обсессивный синдромвключает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), "умственная жвачка", навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В "чистом" виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.)при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

Фобический синдромпредставлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает "как снежный ком" все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустрофобия, танатофобия, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия,

канцерофобия, спидофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы

привсех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

Сенестопатически-ипохондрические синдромы.Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только сверхценными идеями или навязчивостями.На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестопатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания.

Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.

приразных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. Сенестопатоз - наиболее простой синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатиях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.

Деперсонализационно-дереализационные синдромы.

Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную.Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства "Я", легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости "Я" (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения "Я" и стабильности "Я" во времени и пространстве. в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподобной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.

Синдром дереализациивключает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как "призрачное", неясное, неотчетливое, "как в тумане", бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное.отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов - формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения.Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом.при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.

К дереализации также относят: "уже пережитое" "уже виденное", "никогда не виденное", "никогда не слышанное". Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.

Истерические синдромы.Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных ("великая симулянтка" других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или "внутреннюю" пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным ("бегство в болезнь", "желательность или условная приятность" проявлений болезни).Психические расстройства:

выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок ("моторная буря", "истерическая дуга", клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу "перчатки", "чулки", "трусов", "курток" и т. п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия. Сомато-вегетативные - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

Аноректический синдром (синдром "нервной анорексии").Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости "похудеть", "согнать жир", "исправить фигуру". Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом.приневротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.

Гебоидный синдром.

В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.Синдром бредоподобных фантазий - нестойкие, изменчивые, внешне похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием. Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к мечтаниям и "грезам наяву".

Синдромы сверхценных идей.Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возникшими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретающие в сознании ведущее патологическое монотематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение пациента, не носящие искаженного,

нелепого содержания, не захватывающего всего мировоззрения больного. По содержанию они могут быть ипохондрическими, изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтского и др. Встречаются при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофрении, органических психических заболеваниях.Синдром дисморфофобии и дисморфомании Синдром "метафизической (философической) интоксикации" - однообразно абстрактная интеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания и "решения" "вечных проблем" - о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войн, поиска философских, религиозных и мировоззренческих систем. Близко к ним стоит синдром патологических увлечений ("патологическое хобби"). В отличие от предшествующего синдрома, здесь наблюдаются не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная деятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости, необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. приневрозах, шизофрении.

2. Изменения личности и слабоумие при эпилепсии.

Негативная симптоматика при эпилепсии выражается нарастающим изменением личности и наблюдающимся в исходе болезни мнестико-интеллектуальном дефекте.Преобладающими чертами становятся – медлительность, вязкость торпидность в сочетании с раздражительностью, взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность проявляется в утрированной педантичности, мелочности, требовательности к окружающим, злопамятности. Больные аккуратны, очень любят чистоту и порядок, раздражаются если что-то его нарушает. Порученную работу выполняют кропотливо, чрезвычайно тщательно. Речь изобилирует ненужными подробностями. Больной говорит тягуче, медленно, с трудом меняет тему разговора стремится вернуться к вопросу, который по его мнению – недостаточно обсужден. Приземленность интересов. Подчеркнутая вежливость с вышестоящими (возм грубая лесть, заискивание). С нижестоящимигрубы, деспотичны, жестоки, требуют абсолютного выполнения своих распоряжений. Больные постоянно декларируют стремление поступать в соответствии с законом, моралью, правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила, преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанных ими порядков вызывает агрессию. Настроение больных эпилепсией обычно выражено очень определенно и подвержено частым колебаниям – от угрюмой раздражительности до нарочитобеспечного или просто несколько возбужденного. Колебания настроения возникают при эпилепсии как сами по себе (спонтанные колебания), так и под влиянием обыденных событий и впечатлений.

Все виды возбуждения (аффекта) при эпилепсии имеют особенность: раз возникнув, они продолжительное время не меняются, несмотря на изменение обстоятельств (вязкость аффекта). Это свойственно не только таким аффектам, как раздражительность, неприязнь, обида, но и противоположным (радость, сочувствие расположение).

При неблагоприятном течении эпилепсии формируется эпилептическое

(концентрическое) слабоумие.Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилирует стандартными оборотами. Пациент не может отделить главное от второстепенного. Конкретно-описательый тип мышления (пациент не может объяснить смысл пословиц и поговорок). Интересы ограничены бытовыми потребностями и своей болезнью (капризность, ипохондричность, нелепая льстивость для получения преимуществ, частое использов. уменьшительно-ласкательных окончаний), резкое снижение памяти, хорошо помнят сведения имеющие большой вес в их системе ценностей. Изменения внешности: пастозность лица, отечность вокруг глаз, глаза прищурены, мимика бедная, тускло-металлический «оловянный» блеск глаз.

3. Препараты нейрометаболического действия (церебропротекторы, ноотропные препараты)— это препараты, которые активируют церебральные метаболические процессы, оказывают центральное антигипоксическое действие и на этой основе улучшают состояние познавательных (когнитивных) функций.

Ноотропам присущи и другие клинические эффекты: антиастенический, некоторый антидепрессивный, вегетостабилизирующий. Перечисленные терапевтические свойства у одних ноотро-пов сочетаются с мягким психостимулирующим действием, у других — с седативным.

Ноотропы и ноотропоподобные средства 1. Нейрометаболические стимуляторыА. Производные ГАМКпирацетам

(ноотропил)и его аналоги.Б. производные деанола(ацефен, клерегил, ристарим)В.производные витаминов, нейроаминокислот(пиридитол, Витамин Е, В-15,В- 6(пиридитол) фолиевая кислота, янтарная кислота, когитум (этиламиносукцинат натрия), ГАМК, фенибут, пантогам, пикамилон, глицин). Г.энергодающие субстраты(рибоксин, АТФ, фруктэргил) Д. Этимизол и его аналоги

2.Вазотропные препараты(алкалоиды спорыньи, препараты барвинка, ксантины: кавинтон, трентал, циннаризин, ницерголин , танакан, инстенон.

3.Стимуляторы процессов памяти и обученияА. Ацетилхолинэстеразные и холиномиметики:галантамин, холин, никотин, пилокарпин, амиридинБ. Пептидные гормрны:АКТГ и производные (семакс), кортикотропин, эндорфины и энкефалины.

4.Повышающие общий тонус мозгаА Непрямые адреномиметики:фенамин,

центедрин, сиднокарб, бемитил. Б Ингибиторы фосфодиэстеразы и антагонисты аденозина: кофеин и др. ксантины.В Стимуляторы с общетонизирующим действием: секурин, лимонник, левзея, родиола, элеутерококк, заманихаф, аралия, стеркулия, пантокрин, женьшень.Г. Антидепрессанты с тонизирующим действием:ниаламин, сиднофен.

5.Оптимизирующие эмоциональный статус:Транквилизаторы, седативные антидепрессанты, бета-блокаторы (анаприлин)

ПОКАЗАНИЯ: нарушения памяти и интеллекта, церебрально-органической недостаточности (церебрастеническом синдроме и энцефалопатиях) сосудистого, травматического, нейроинфекционного, интоксикационного генеза, при астениях любой другой этиологии, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания мозга, интоксикации. Некоторые из этих препаратов в значительных или высоких дозах назначают в начальной стадии мозговых атрофичеких процессов (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие) и детям с задержками психического развития. При глубоких деменциях, грубом психическом недоразвитии ноотропы неэффективны.

Ноотропы могут применятся у здоровых людей в период подготовки к длительным нагрузкамПрепараты данного класса используются как дополнительные при депрессиях, при вялоапатических состояниях, адинамии, небредовой ипохондрии, а также с целью повышения устойчивости к неблагоприятным биологическим воздействиям. Лечение ноотропами часто проводится в виде повторных курсов продолжительностью 1,5—3 мес с интервалами в несколько недель. . Применяют у взрослых и детей старше 1 года.

Побочные эффекты.Переносимость ноотропов обычно вполне удовлетворительная. Ноотропы с психостимулирующими свойствами могут усиливать или провоцировать тревогу, раздражительность, нарушения сна, особенно у лиц позднего возраста. В некоторых случаях назначение ноотропов сопровождается головной болью, головокружением, диспепсией, аллергическими реакциями.

Клиническая характеристика препаратов. Пирацетам (ноотропил) занимает ведущие позиции среди ноотропов. Его преимущества заключаются в гармоничном

сочетании различных ноотроп-ных свойств, большей активности, по сравнению с другими препаратами данного класса, и в наличии инъекционной формы для внутримышечного и внутривенного введения. Препарат обладает некоторым психостимулирующим действием. Наряду с перечисленными выше общими показаниями для применения ноотропов, пирацетам используется при острых нарушениях мозгового кровообращения, коматозных состояниях, лекарственных и алкогольных отравлениях, алкогольной и наркотической абстиненции, а также для улучшения переносимости других психотропных средств, особенно нейролептиков. Суточная доза — 2,4—8,0 г. При расстройствах мозгового кровообращения, комах, острых интоксикациях пирацетам применяется парентерально, в том числе в/в капельно в дозах до 20,0 г в сутки.

Аминалон (гаммалон)заметно уступает пирацетаму по ноот-ропной активности. Применяется в виде длительных повторных курсов, чаще у лиц позднего возраста с хронической церебрально-сосудистой недостаточностью, после динамических нарушений мозгового кровообращения и в постинсультном периоде.

Суточная доза — 1,5—3,5 г.

К ноотропам, которые оказывают не психостимулирующий, а седативныи эффект,

обладают некоторым противосудорожным действием и применяются в том числе в лечении эпилепсии, относятся пантогам (суточная доза — 1,5—3,0 г), фенибут (0,5-1,5 г), пикамилон

(0,1—0,2 г).

Билет № 32.

1.Сознание — высший интегрирующий психический процесс опосредованного и обобщенного отражения объектов внешнего мира и их взаимосвязи, пространственновременных категорий (сознание предметного мира), частей своего тела, их взаимосвязи, расположения своего тела в пространстве и осознание себя как личности с ее многообразными формами взаимоотношений с обществом (сознание собственного “Я”, самосознание). Сознание - следствие исторического развития общественного бытия человека. Благодаря сознанию человек осуществляет активную, осознанную деятельность. Под индивидуальным сознанием человека понимается такая способность, которая дает ему возможность выделить себя из среды, определить свое отношение к ней и соответственно к себе, организовать целенаправленную деятельность.

Г. К- Ушаков выделяет 5 этапов (периодов) формирования (развития) сознания: 1) бодрствующее сознание (до 1 года); 2) предметное сознание (от 1 года до 3 лет); 3) индивидуальное сознание (от 3 до 9 лет), 4) коллективное сознание (от 9 до 16 лет); 5) рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание (от 16 до 22 лет). Этап бодрствующего сознания характеризуется первыми реакциями ребенка на внешний мир и изменения внутреннего состояния организма. Предметное сознание проявляется в известной активности отражения, т. е. в дифференцированном выборе отражаемых объектов. Индивидуальное сознание характеризуется выделением себя из объектов внешнего мира. Этап

развития коллективного сознания — формирование взаимоотношений между личностью и коллективом (семья, школа). Социальное сознание — это осознание своей социальной роли в обществе.

В структуру сознания входят: 1) важнейшие познавательные процессы (ощущения, восприятия, представления, запасы памяти, мышление, воображение); 2) способность различать субъект и объект (самосознание и сознание); 3) способность обеспечения целеполагающей деятельности (волевой, целенаправленной критически оцениваемой); 4) отношение к реальной действительности, ее переживания (А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский).

Основными характеристиками сознания считают степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего) .

Еще Вундт (1862) выделил три взаимосвязанных уровня психической деятельности, признаваемые учеными и в настоящее время: 1) сознательный (осознаваемое актуальное содержание мыслей и переживаний); 2) подсознательный (содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень); 3) бессознательный (инстинктивные механизмы и личное бессознательное — неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций). По К. Ясперсу (1965), бессознательное понимают как автоматизированное, невоспоминаемое, но действительное; незамечанное, но пережитое, ненамеренное, но сделанное; как первоисточник действия (внезапные побуждения, мысль, представление), а так же как форму существования (инстинктивное и личное бессознательное в понимании 3. Фрейда) и абсолютное бытие. 3. Фрейд и его последователи в психической активности главную роль отводят бессознательному, отрицая или не придавая решающего значения активному сознанию.

ъРасстройства сознания. Для количественной и качественной патологии сознания (синдромов) характерны общие признаки (условно обозначенные нами как симптомы), описанные еще К. Ясперсом (1911):

1.Расстройства ориентировки во времени, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Дезориентировка во времени — неспособность пациента определить текущее время — дату, день недели, месяц, год, время года; расположить события во времени, последовательно воспроизвести основные вехи собственной жизни. Встречается помимо синдромов патологии сознания при корсаковском синдроме. Дезориентировка в ситуации — неспособность правильно оценить конкретную ситуацию в отделении, на работе, в предложенной ролевой ситуации; оценки взаимоотношений людей, происходящих событий. Дезориентировка в месте — непонимание пациентом окружающей обстановки, где он находится, почему, что с ним происходит вокруг и т. п. Встречается при синдромах патологии сознания, патологии памяти, деменции. Дезориентировка в окружающих людях

—не узнает окружающих людей, новых и старых знакомых, врачей, пациентов, родственников. Встречается при тех же синдромах. Дезориентировка в собственной личности — полная дезориентировка пациента, практически не осмышляет ни одного вопроса, речь окружающих является только звуковым раздражителем. Свидетельствует о грубом расстройстве сознания.

2.Отрешенность от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и оцениваются им, то лишь непоследовательно, фрагментарно. Погружение в мир галлюцинаторных и бредовых переживаний, сопровождающих ряд синдромов помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние сознания). Растерянность, где помимо вышеописанного, присутствует ярко выраженный аффект недоумения, речь вопрошающая, в поведении преобладает беспомощность, нерешительность. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена. Отрешенность еще может встречаться при остро развивающихся бредовых синдромах.

3.Расстройства осмысления. Ассоциативный процесс, упрощается, затрудняется, особенно абстрактные, обобщающие, сравнительные операции логического мышления. Мышление становится непоследовательным, разрыхленным, аморфным,

фрагментарным, достигая во многих синдромах бессвязности. Различная выраженность расстройств осмысления встречается при многих продуктивных и негативных синдромах.

4. Разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, а в ряде синдромов отсутствуют полностью. Но расстройства памяти фрагментарного характера наблюдаются и в динамике синдромов помраченного сознания.

Перечисленные признаки расстройства сознания встречаютсявсе вместе только при синдромах помрачения сознания.

2.Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства

иприсутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так

идля врача.

При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочнокишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются

связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе; в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечнососудистой системы

Включаются:

- невроз сердца; - синдром да Коста; - нейроциркуляторная астения.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

- невроз желудка; - психогенная аэрофагия; - икота; - диспепсия; - пилороспазм.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

-психогенный метеоризм; - синдром раздраженного кишечника; - синдром газовой диареи.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания

Включаются:

-психогенные формы кашля и одышки.

Устойчивое соматоформное болевое расстройство

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.

Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс - дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-).

Следует отметить:

В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки