Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы

многих лет высокой выносливости и является главным признакомIIIстадии. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Иногда во время абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности — прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами общежития. Некритически относят-ся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, чередуется с дисфориями и агрессивностью. Развиваются психоорганические наруше Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.Соматические последствия наIIIстадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.Прогноз:Алкоголизм, как правило, развивается медленно. Продолжительность 1 стадии в среднем составляет 3—5 лет, длительность 11 стадии весьма различна — у большинства от 5 до 15 лет. Злокачественный алкоголизм отличается резким сокращением всех упомянутых сроков. За 1—2 года пьянства появляются признаки 1 стадии, еще через год-другой наступаетIIстадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы. Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксика-ции . Злокачественный алкоголизм составляет 5—10%. При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии длительностью более одного года составляют 50—60%. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем а 15 лет короче, чем в популяции. Они умирают от тяжелых травм, высок уровень суицидов. смертность велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени. Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условнорефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной. Поддерживающая терапия регламентирована инструкциями" на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 месяца, на втором — раз в полгода, затем по мере надобности.

Билет 10

1)Преобразования коснулись как стационарной, так и амбулаторно-поликлинической службы. Создано множество лечебно-реабилитационных переходных форм, позволяющих достичь высокого эффекта в работе с пациентами на всех этапах оказания психиатрической помощи. Эти формы основываются на биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, предполагающей комплексное решение лечебнореабилитационных задач. Внедрение полипрофессионального бригадного метода ведения больных позволило в полной мере реализовать на практике современные реабилитационные технологии. Полипрофессиональные бригады стали внедряться с развитием инновационных подразделений, но постепенно нашли эффективное применение и в традиционных отделениях больницы.

На сегодняшний день успешно функционируют следующие инновационные проекты в психиатрической службе Омской области: реабилитационный дневной стационар (отделение внебольничной реабилитации), программа первого психотического эпизода, программа жилья с поддержкой, программа интенсивного лечения в сообществе,

реорганизованная суицидологическая служба, на базе которых были апробированы различные инновационные лечебно-реабилитационные технологии.

2)Психогенная депрессия. Ведущее место в клинической картине занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью (простая реактивная депрессия). На фоне депрессивного аффекта возможно развитие идей отношения, самообвинения, связанных с психотравмирующей ситуацией, иногда развиваются явления синдрома Кандинского-Клерамбо (депрессивно-параноидальная депрессия). В ряде случаев аффект тоски маловыразительный, настроение характеризуется монотонным унынием, апатией в сочетании с подавленностью всех психических процессов (астенодепрессивное состояние). Нередко в судебно-психиатрической клинике психогенное депрессивное состояние отличается особой яркостью, аффект тоски становится чрезвычайно выразительным, сочетается с гневливостью, ажитацией, внешне обвиняющими формами реагирования (истерическая депрессия).

Лечение: Начинается с применения антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилин,Алпразолам,диазепин). Пожилым и ослабленным больным рекомендуются ЛС с наименьшим побочным действием (лоразепам ,норазепам).Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом начинают психотерапевтическое лечение (когнитивная. Рациональная психотерапия) Путем логических рассуждений врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента , выявить конструктивные пути выхода из сложившейся ситуации, ориентировать больного на интересные ему, доступные цели.

3)На начальных и, как правило, средних этапах алкоголизма изменения личности ограничиваются заострением изначальных личностных особенностей. Наиболее отчетливы изменения личности на отдаленных этапах алкоголизма (2-3 ст). Определяется эмоциональным огрубением, психопатоподобными симптомами, этическим снижением, утратой критики, ухудшением памяти и интеллекта.

Алкогольная деградация, развивающаяся на отдаленных этапах алкоголизма, включает в себя аффективные расстройства, психопатоподобные симптомы, этическое снижение, утрату критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом, стойкие изменения памяти и интеллекта.

Аффективные расстройства при развитии алкогольной деградации становятся неотъемлемым свойством личности больных, отличаются чрезвычайной стойкостью, обнаруживаются не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при длительном воздержании от алкоголя. Аффективные нарушения проявляются особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, подверженностью ситуационным влияниям, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств. Эмоциональная неустойчивость всегда сочетается с возбудимостью, поэтому аффективные вспышки сопровождаются бурными проявлениями раздражения и гнева. В большинстве случаев аффективные колебания поверхностны.

Из-за эмоционального огрубения и снижения критики нет глубокого переживания неприятных событий, не появляется истинного чувства вины, понимания своих поступков. У больных отмечается (несмотря на изменения настроения) эйфорическая установка — наклонность к эйфории, беспечности, недооценке жизненных трудностей, плоскому юмору. Эти особенности настолько свойственны многим больным алкоголизмом на отдаленных этапах, что обычно выделяют тип алкогольной деградации с эйфорической установкой. На этих этапах также характерны психопатоподобные симптомы Для этих состояний характерны мозаичность, полиморфизм проявлений. Поведенчески это выражается в неадекватности, непредсказуемости поступков больных. Одна и та же ситуация может то

вызывать бурную реакцию, то оставлять больных совершенно спокойными. чаще всего отмечаются истерические психопатоподобные проявления. В наиболее грубой форме, с бурными аффективными и двигательными разрядами, эти расстройства могут возникать в состоянии опьянения. После больших периодов трезвости (например, в ремиссии) психопатоподобные симптомы смягчаются, но не исчезают.

Этическое снижение по-разному проявляется в поведении больного алкоголизмом в кругу родственников, партнеров по выпивкам, среди товарищей по работе, медицинских работников и просто нейтральных лиц. Обращают на себя внимание особая грубость, неспособность сдерживать эмоции в домашней обстановке, стремление унизить и оскорбить близких, вплоть до прямой агрессии или изощренного мучительства. Однако больные могут быстро перестраиваться (особенно при необходимости что-то получить от близких) и любыми путями добиваться прощения, даже если им приходится унижаться, лгать, демонстрировать крайнее раскаяние. Главным элементом утраты критики при алкоголизме является неспособность больных оценить тяжесть злоупотребления алкоголем. В беседе с врачом отсутствие критики не обязательно имеет вид активного несогласия.

Алкогольная деменция (алкогольный псевдопаралич) развивается у больных в возрасте старше 40-50 лет, преимущественно у мужчин. Течение алкогольной деменции в целом соответствует таковому при любых формах деменции. Развиваются и прогрессируют интеллектуальные и амнестические расстройства (памяти и мышления), эмоциональная нестабильность, личностная деградация, неопрятность и нечистоплотность. На этом фоне нередко отмечается наличие бредовых психозов (чаще - бред ревности). Алкогольная деменция может протекать с развитием поражения суставов, дрожания, ослабления зрачковых реакций, нистагма и алкогольной миопатии. Иногда встречается сочетание слабоумия и алкогольной полиневропатии, но даже и без последней сухожильные рефлексы на ногах могут не вызываться. Течение алкогольной деменции может имитировать прогрессивный паралич. Исключить его позволяет только классическая серологическая реакция.

Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера.

Повод к определению дееспособности таких лиц и их права заключать имущественные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и т.д. Совершенно очевидно, что эти вопросы должны решаться в строго индивидуальном порядке с учетом совокупности поведения испытуемого,его общего психического состояния, степени моральной и интеллектуальной деградации. Кроме того, может разбираться вопрос о том, что хронический алкоголик мог находиться в момент совершения им гражданского акта в

препсихотическом, постпсихотическом или даже психотическом состоянии. БИЛЕТ 11

1. Ипохондрический синдром, клинические варианты (навязчивый, сверхценный, бредовый), дифференциация, организационные формы. Значение для врача общей практики.

Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.

На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.

Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.

Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.

Сенестопатознаиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламогипоталамической области головного мозга.

2. Методы параклинического исследования (экспериментальнопсихологический, лучевой диагностики, электроэнцефалография и др.), значение для диагностики и терапии.

Патопсихологическое исследование включает в себя беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением больного во время исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов.Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически взаимообусловленную и взаимосвязанную общность симптомов, признаков психических расстройств, к ним также относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженную в психологических понятиях. В патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. На основании патопсихологических синдромов оцениваются особенности структуры и протекания психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам.Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментальных методик-тестов, с помощью которых выявляются особенности функционирования отдельных сфер психической деятельности и интегративных образований — темперамента, характера, свойств личности.Методики оценки психических функций Внимание — таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину, методика Мюнсберга, пробы на переключение, отсчитывание.Память — тест десяти слов, метод пиктограмм, тест «оперативная память».Восприятие — сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхарда, Литмана.Мышление — тесты на классификацию, исключения, силлогизмы, аналогии, обобщение; выделение существенных признаков; ассоциативный эксперимент; проблема Эверье; пиктограмма; тест дискриминации свойств понятий.Эмоции — тест

Спилберга; шкалы тревоги Тейлора, Норакидзе; опросник САН; метод цветовых выборов Люшера.Интеллект — тест Равена; тест Векслера; вербальный тест Айзенка.Исследование нарушения внимания. Для выявления расстройств внимания наиболее часто используются патопсихологические методики оценки внимания по таблицам Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину. Пробы на переключение используются для изучения подвижности психических процессов, установления степени сохранности словарного запаса и т. д.Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при обследовании психически больных используется электроэнцефалография, реже реоэнцефалография и эхоэнцефалография.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой запись биотоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 10—15 микровольт. Для того чтобы их зарегистрировать, используют усилители. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилептических психозов: выявляются острые волны, пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. Подобная активность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок («скрытая эпилепсия»). Наоборот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судорожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиляция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1—2 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в крови. Прием противосудорожных средств и некоторых психотропных препаратов подавляет судорожную активность.

ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диагностики органических поражений головного мозга. При психических расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-теменных, лобных или затылочных областях обоих или одного из полушарий.

Для эндогенных депрессий считается характерным изменение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная регистрация. При других психических расстройствах каких-либо специфических нарушений ЭЭГ не обнаружено.

Реоэнцефалография (РЭГ) — регистрация особенностей кровоснабжения мозга путем измерения колебаний электрического сопротивления тканей головы. Кривая РЭГ синхронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглаженными, аркообразными.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозрения, что психическое расстройство связано с очаговым поражением в головном мозге, например с опухолью. В этих случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.

Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки избыточного обызвествления встречаются после перенесенных черепно-мозговых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма мозга, проводимая после выпускания части спинномозговой жидкости и введения вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом

удается выявить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.

3.«Группа риска» в отношении потребления и патологического влечения психоактивных веществ. Понятие созависимости. Значение для профилактики в работе врача общей практики.

- с отягощенной наследственностью в плане алкоголизации, наркотизации, а также психических заболеваний;- с выраженными отклонениями в характере, поведении, реагировании, вследствие ранней или приобретенной (черепно-мозговой травмы, нейроинфекции) органической мозговой патологии, врожденных или развившихся, в связи

сдефектами воспитания, патологических (психопатических) черт личности;- педагогически запущенные, из социально-неполноценных семей: глубоко конфликтных, распадающихся, неполных, члены которых склонны к злоупотреблению ПАВ, а также у которых наблюдается асоциально или уголовно-наказуемое поведение.

Основные проявления химической зависимости в сфере психики – это, во-первых, подчиненность сознания предмету зависимости, во-вторых – утрата самоконтроля, в третьих – отрицание самого факта зависимости.Не менее коварно и разрушительно явление «созависимости», которым обозначают состояние близких (матери, жены, сестры, детей и др.) человека, зависимого от психоактивных соединений. Созависимый человек – тот, кто полностью поглощен непреодолимым желанием управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей.

БИЛЕТ 12

1.Темперамент, характер, личность, понятия, их изменения при психических и неврологических заболеваниях. Значение для врача общей практики.

Личность определяется как система, совокупность, «ансамбль» отношений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Каждое отношение вырабатывается в онтогенезе, значительную роль в этом процессе hi рают условнорефлекторные механизмы.

Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окончательно формируется под влиянием воспитания, а искажаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хронической психической травматизации до органических поражений головного мозга.

Расстройства личности (психопатии) —Они могут быть конституциональными (наследственно обусловленными) или формироваться вследствие продолжительного особо неблагоприятного влияния среды, чаще в детстве или подростковом возрасте.

Патологическое развитие личности проявляется нарастающими ее изменениями по определенному типу вследствие психической травматизации, адресующейся к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации характера. В крайних случаях изменения личности при таких развитиях могут достигать уровня психоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Особую группу составляет патологическое развитие личности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами (слепота, глухота, врожденные параличи и т.д.).

Личностные дефекты возникают как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головного мозга. Возникающие изменения отличаются стойкостью. Различают несколько типов личностных дефектов: шизофренический, эпилептический, органический и др., картина которых описывается в соответствующих главах.

Темперамент - это индивидуальные особенности человека, определяющие динамику протекания его психических процессов и поведения. Под динамикой понимают темп, ритм, продолжительность, интенсивность психических процессов, в частности эмоциональных процессов, а также некоторые внешние особенности поведения человека - подвижность, активность, быстроту или замедленность реакций и т. д. Темперамент характеризует динамичность личности, но не характеризует ее убеждений, взглядов, интересов, не является показателем ценности или малоценности личности, не определяет ее возможности (не следует смешивать свойства темперамента со свойствами

характера или способностями). Можно выделить следующие основные компоненты, определяющие темперамент.

1.Общая активность психической деятельности и поведения человека выражается в различной степени стремления активно действовать, осваивать и преобразовывать окружающую действительность, проявлять себя в разнообразной деятельности. Выражение общей активности у различных людей различно. Можно отметить две крайности: с одной стороны, вялость, инертность, пассивность, а с другой - большая энергия, активность, страстность и стремительность в деятельности. Между этими двумя полюсами располагаются представители различных темпераментов.

2.Двигательная, или моторная, активность показывает состояние активности двигательного и речедвигательного аппарата. Выражается в быстроте, силе, резкости, интенсивности мышечных движений и речи человека, его внешней подвижности ( или, наоборот, сдержанности ), говорливости ( или молчаливости ).

3.Эмоциональная активность выражается в эмоциональной впечатлительности ( восприимчивость и чуткость к эмоциональным воздействиям ), импульсивности, эмоциональной подвижности (быстрота смены эмоциональных состояний, начала и прекращение их). Темперамент проявляется в деятельности, поведении и поступках человека и имеет внешнее выражение. По внешним устойчивым признакам можно до известной степени судить о некоторых свойствах темперамента.

В буквальном переводе с греческого характер означает чеканка, отпечаток. В психологии под характером понимают совокупность индивидуально-своеобразных психических свойств, которые проявляются у личности в типичных условиях и выражаются в присущих ей способах деятельности в подобных условиях. Характер - это индивидуальное сочетание существенных свойств личности, выражающих отношение человека к действительности и проявляющихся в его поведении, в его поступках.

2.Роль ятрогении в развитии психогенных заболеваний (неврозы, расстройства

адаптации, реакции на стресс, индуцированные психозы, соматоформные расстройства), значение для военного врача, профилактика.

ЯТРОГЕНИИ — вид психогенного расстройства; возникающий как следствие неправильного поведения медицинских работников (неосторожные высказывания или действия, научно-популярные лекции, построенные в пессимистическом плане и т.п.). Предполагают, что любое соприкосновение человека с медицинской сферой может быть чревато ятрогенией, если человек к ней предрасположен. Поэтому истинные причины ятрогении коренятся как в поведении медицинского работника, так и в личности больного. Отсутствие доверительных отношений с пациентом, пренебрежение психическими

компонентами любой медицинской процедуры или своих рекомендаций, способствуют появлению ятрогенного заболевания. Иной раз важна даже не информация, которую врач сообщает больному и которая могла бы вызвать ятрогению, а тон, каким эта информация была сказана. Группу риска составляют женщины, лица переходных возрастов (подростки и лица в периоде климакса), а также люди пожилого возраста, ожидающие появление у себя «неизбежных старческих изменений». Существующие тенденции к увеличению лиц пожилого возраста и росту неврозов делают проблему ятрогенных заболеваний все более актуальной.

Ятрогении чаще всего проявляются невротическими реакциями и выражаются в форме различных вариантов вегетативной дисфункции. Особую осторожность надо проявлять при оказании медицинской помощи самим медработникам, у которых ятрогении относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной устойчивостью к психотерапии.

Основной метод лечения — психотерапия, при необходимости дополняемая симптоматическими средствами (транквилизаторы, антидепрессанты); принципы терапии такие же, как при лечении неврозов. Позднее распознавание ятрогении способствует ее затяжному течению и ухудшает прогноз.

3. Клинические варианты приступообразной (шубообразной) шизофрении, течение, лечение, прогноз, реабилитация.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы. При шубообразной шизофрении приступы эмоционально окрашены, бредовые идеи не систематизированы.

Шубообразная шизофрения проявляется острым параноидным синдромом, который в дальнейшем переходит в массивный, тотальный синдром Кандинского – Клерамбо. Интенсивность последнего нарастает по мере увеличения числа приступов. Могут также наблюдаться приступы депрессий с ипохондрией, бредом преследования и стойким истинным галлюцинозом и люцидной кататонией.

На ранних этапах развития приступообразно – прогредиентной шизофрении у больных полностью восстанавливается критика к перенесенным болезненным переживаниям, наступают глубокие ремиссии.

При длительном прогрессирующем течении приступы все более удлиняются, затягиваются, ремиссии становятся неполными, без критической оценки больными своего состояния. В ряде случаев шубообразная шизофрения может перейти в непрерывное течение.

При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики. Даже после большого числа приступов в период ремиссии у больного наблюдается полное критическое отношение к своим прежним болезненным переживаниям. Заслуживает внимание контракт между бурной клинической картиной приступа и глубокой ремиссией. Сам приступ периодической шизофрении почти никогда не бывает первым проявлением болезни. Развитию его обычно предшествуют эмоциональные колебания с раздражительностью, повышение или понижение активности в течение нескольких лет. В этот период больные очень чувствительны к экзогенным факторам: инфекционным и тяжелым соматическим заболеваниям, к психотравмирующим ситуациям.

Психопатологическая симптоматика приступов разнообразна, но всегда с выраженным аффективным компонентом. Характерна онейроидно – кататоническая картина с расстройством сознания по онейроидному типу, фантастическим бредом и кататоническим возбуждением.

Встречается также циркулярный вариант периодической шизофрении с чередующимися фазами депрессии или маниакальных состояний, на высоте развития которых включаются бредовые идеи преследования, воздействия, отравления с признаками психического автоматизма.

Кроме того, наблюдается депрессивно-параноидный вариант, характеризующийся выраженным депрессивным состоянием с бредовым восприятием окружающего (бред физического воздействия, преследования, самоуничижения). При этом отмечаются также отдельные кататонические расстройства, галлюцинации, явления автоматизма. В тяжелых случаях развивается синдром Котара, деперсонализация.

Сравнительно редко встречается фебрильная (гипертоксическая) кататония. Приступ сопровождается повышением температуры, аментивным расстройством сознания, нарушением обмена веществ, ломкостью сосудов. Нередко развивается тяжелый отек и набухание мозга. При этом возможен летальный исход. В случае выздоровления наблюдается глубокая ремиссия.

Лечение сообразуется с синдромальными особенностями приступов (по аналогии с рекомендациями при синдромах непрерывнотекущей шизофрении). Показано комбинированное применение антидепрессантов (при депрессивном аффекте) и нейролептиков Возможна коматозная инсулинотерапия.

Поскольку в клинической картине ремиссий при шубообразной шизофрении нередко отмечаются паранойяльные и галлюцинаторные симптомы, поддерживающая терапия должна включать нейролептические препараты:

трифтазин; стелазин; галоперидол; пимозид; аминазин.

Применяются также препараты пролонгированного действия (модитен-депо).

Билет 13 (лечфак)

1. Навязчивые состояния (обсессии, фобии, компульсии и др.). Панические реакции, объективные признаки.

Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они характерны для широкого круга заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком психической болезни. Эпизодически навязчивости встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характером). В этом случае они нестойки, не причиняют человеку существенного беспокойства.

При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные (абстрактные) навязчивости. Примером последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная жвачка»),навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия событий, которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят в квадрат числа, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоциональнонасыщенным навязчивостям относят навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. Больные с болезненными сомнениями могут многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить утюг и газ, прекрасно понимая при этом необоснованность своих сомнений, но не в силах побороть неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову больному приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого, аморального, противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не пытается совершить эхо нелепое действие.

Фобии Основное содержание обсессивно-фобического синдрома — широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых бывает весьма различным. При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых пространств (кла-

устрофобия), толпы и открытых площадей (агорофобия), смерти (танатофобия). Не редкость — страх возникновения опасного заболевания (нозофобия), например кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия. При шизофрении, помимо указанных вариантов, могут наблюдаться очень необычные, оторванные от реальности страхи: заразиться от предметов домашней обстановки «трупным ядом», опасения, что в пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище.

С появлением страхов тесно связаны символические защитные действия, предпринимаемые для смягчения чувства тревоги, хотя бы временного избавления от страха, — ритуалы. Больные сами устанавливают сложную последовательность действий, как правило, довольно абсурдных («помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза синего», «прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных поступков, они все же вынуждены в точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала, больные считают необходимым начинать все с самого начала.

Обсессивно-фобический синдром — основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдаются при психастении — одном из вариантов психопатий, сопровождающемся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

О дисморфоманическом (дисморфофобическом) синдроме говорят в том случае,

если основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве, мысли о котором могут представлять собой мягкое расстройство (страхи, навязчивые и сверхценные мысли), отражающее болезненное отношение к реальному, но несущественному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица).

Нередко встречаются варианты бредовой дисморфомании, лишенные какого-либо реального основания. Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощущение, что все