Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы

Начинается этот этап с того момента, как пациент входит в кабинет психиатра. Посредством перцепции (анализа и понимания) средств коммуникации, используемых пациентом в самом начале обследования, врач-психиатр должен определить его цели и намерения, с которыми тот пришел на прием и предвидеть ближайшую стратегию поведения пациента. В зависимости от используемых пациентом средств коммуникации, можно выделить 5 стратегий поведения: условно “нормальную”, “защитную”, “безразличную”, “обвинительную”, “агрессивную”. Желательно не беседовать с пациентом через преграду — стол и другие предметы. Лучше всего беседу вести в креслах, стоящих по отношению друг к другу в 90°. Врачу желательно сидеть с правой стороны от больного в свободной позе, разжав руки и ноги, расслабившись и несколько наклонившись вперед и в сторону по отношению к больному. При этом следует вести беседу, не спуская глаз с больного, особенно держа во внимании выражение его глаз, мимику, пантомимику. Другим методом присоединения, успешно и неосознанно применяемым многими психиатрами, является присоединение на “лингвистическом” уровне — начать беседу с пациентом, используя его повторяющиеся в речи термины, отдельные обороты, даже жаргонные слова, там где это допускает обстановка, и если это не вызывает возражения со стороны пациента,

идаже, наоборот, располагает его к личности врача.

Вконце данного этапа у психиатра должен появиться процесс первичного моделирования — отнесение данного больного к какому-либо из указанных вариантов стратегии поведения, что и определит дальнейшие действия врача.

Этап сбора диагностической информации. На этом этапе обследования врач-

психиатр ставит перед собой задачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. При этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, расспрос, наблюдение, анализ творчества больного.

Этап “первичной оценки клинических данных”. Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка психического статуса пациента и динамики развития заболевания. Анализатор информации — врач-психиатр, который через эмпатию, рефлексию и главным образом процесс моделирования осуществляет весь процесс оценки диагностической информации.

Этап анализа самосознания больного. Задача этого этапа — изучение степени критической самооценки психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние его самосознания.

Клинико-психопатологические методы исследования самосознания разработаны на кафедре психиатрии Куйбышевского медицинского института (В. С. Чудновский, Г. Н. Носачев, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников и др., 1982—1993 гг.). Они включают так называемую “методику условного двойника” в трех ее вариантах.

1.Прием “воображаемого двойника”. Психиатр предлагает пациенту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. Д. Данная методика раскрывает способности пациента формировать “образ Я” путем создания и переноса на себя образа двойника. Этот прием выявляет нарушения как эмоционального, так и когнитивного познания себя.

2.Прием “обобщенного двойника”. Проводится с использованием анонимных выписок из историй болезней пациентов или клинических примеров монографий. Больной после их прочтения должен дать сравнительный анализ своих и предложенных “чужих” болезненных

симптомов и оценить их на предмет патологии и оценки, о каком заболевании идет речь — “физическом” или “психическом”. Такой прием требует от больного большой способности к абстрагированию, совершению сложной цепи логических операций и отражает работу когнитивного (рационального) компонента самосознания.

3.3.5. Окончательное подведение итогов исследования — это постановка синдромального и нозологического диагноза, выработка системы медицинской и социальной реабилитаци , включая лечение, вторичную и третичную профилактику.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

о2. Синдромы дереализации и деперсонализации, их клинические варианты.

Восприятие — это целостное отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы чувств (человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах, тонкость его лепестков).Одним из свойств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне. Представление — это результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Дереализация—искаженное восприятие объективной действительности или отдельных предметов, явлений окружающего мира по форме, величине, окраске, взаимному расположению, во времени, пространстве и т. п. Реальный мир предстает как бы “мертвым”, “плоским”, “безжизненным”, “неестественным”, “как бы рисованным”, “ненастоящим”. Отмечается необычная освещенность или контрастность (галеропия), окраска всего окружающего в желтый цвет (ксантопсия), в красный (эритропсия). К дереализации относят также явления “уже виденного”, когда незнакомая обстановка или ситуация воспринимается как уже виденная, знакомая; “никогда не виденного”, когда знакомая обстановка воспринимается незнакомой; “уже слышанного”, “никогда не переживаемого” (по аналогии с вышеописанным); ложного узнавания окружающих лиц (симптом положительного двойника или симптом Капгра), когда незнакомые люди воспринимаются как знакомые; симптом отрицательного двойника или симптом Фреголи (по аналогии). Может искажать восприятия левого или правого и наоборот; течения времени, последовательности развития событий, когда течение времени ускоряется, замедляется или искажается. Данные переживания нередко отражаются больными в рисунках. Дереализационное восприятие окружающего может касаться как нескольких анализаторов одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых и других впечатлений), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого предмета он касается — деревянного или железного; не может различить вкус пищи («все, как трава»).

Переживания чувства дереализации могут появляться и у здоровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречаются и при психических заболеваниях. Из дереализационных расстройств у здоровых (также при переутомлении) иногда отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180° (т.е. человек не сразу понимает, налево ему идти или направо), что обычно бывает на улице, при выходе из транспорта, в метро и т.д.

Нарушения схемы тела (соматопсихическая дереализация, соматическая деперсонализация) включает разнообразные, тягостные ощущения изменения формы, величины, консистенции, количества, пространственного расположения конечностей и отдельных частей тела (например, увеличение размера головы, удлинение конечности,

разделение тела на части и др.). Многие больные изображают нарушения “схемы тела” в рисунках, картинах, схемах.

Психосенсорные расстройства встречаются при органических поражениях головного мозга и могут сопровождаться растерянностью, недоумением, состоянием беспомощности, тревогой и страхом; в то же время сохраняется правильная оценка окружающего, критическое отношение к болезненным симптомам. Они могут входить в сложные бредовые синдромы и синдромы помрачнения сознания (онейроид), тогда критическая оценка переживаний полностью утрачивается.

3. Социально-психологические и биологические предпосылки развития пьянства и алкоголизма, профилактика в работе врача общей практики.

Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьянствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято разделять на социальные («алкоольный климат» в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употребления спиртных напитков.

Мотивы, т.е. побуждения к выпивкам, принято разделять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию, почувствовать себя «на высоте» и т.д) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу от неприятностей

и трудностей, устранению беспокойства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы социально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).

С появлением психической зависимости ведущим становится аддикгивный мотив (пристрастие, патологическое влечение к алкоголю), а с развитием физической зависимости

— страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.

От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объяснение, которое дает

сам

пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию. Патогенез в качестве основных звеньев имеет формирование психической и

физической зависимости — первичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги — патологическая активация определенных гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». Согласно гипотезе И.П.Анохиной, эта активация вызвана действием алкоголя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным — в мозге накапливается предшественник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена серотонина, кинуренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфиноподобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической

зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).

Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению — «гедонистические стремления» при неустойчивом гипе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.

Билет 8

1. Роль, место и значение знаний психиатрии в практике врача общей

практики. Психическое здоровья населения, психопрофилактика и психогигиена.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра. Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия. Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики, истерических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Нужно уметь оказать ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.

Врачи общего профиля должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтического обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.). Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расстройства — соматические заболевания, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.

Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и

проведению наиболее адекватного лечения.Психогигиена и психопрофилактика- области медицинской психологии, задачей которых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций. Охрана здоровья, гигиена жилища, места труда, учебы, гигиена половой жизни, борьба с алкоголизмом.

2. Клиника и лечение, прогноз сосудистых деменций.

Сосудистая деменция – это не единое состояние, а несколько клинико– патоморфологических и клинико–патогенетических синдромов, общим для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Выделяют различные типы сосудистой деменции: связанные с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях, деменция после геморрагического инсульта) и безинсультные (макро– и микроангиопатические), а также варианты, обусловленные нарушениями церебральной перфузии. Диагностика того или иного подтипа сосудистой деменции из–за нередкого сходства неврологических и нейропсихологических проявлений не всегда возможна. По данным нейровизуализационных методов исследования у большинства больных одновременно имеется два или более патогенетических типа сосудистой деменции. Из сосудистых факторов риска у пациентов с сосудистой деменцией чаще отмечается кардиальная патология и курение, однако более высокий уровень холестерина крови был выявлен у больных без деменции Факторами риска возникновения сосудистой деменции также являются артериальная гипертензия или гипотензия, сахарный диабет, высокий показатель гематокрита, ожирение и злоупотребление алкоголем? неблагоприятным фактором является анемия. В основе сосудистого поражения головного мозга могут лежать разные причины – собственно сосудистые поражения (атеросклероз, артериолосклероз, амилоидная ангиопатия, васкулиты, патологическая извитость и аномалии сосудов), кардиальные нарушения (фибрилляция желудочков, эндокардит, кардиомиопатия, муральный тромбоз), патология системы крови (гемоглобинопатии, коагулопатии) и другие. При этом механизм повреждения головного мозга может быть обусловлен ишемией (острой – тромбоз или эмболия; хронической – гипоперфузия), нарушением гематоэнцефалического барьера, кровоизлиянием или аноксией. Кроме того, необходимо учитывать и изменения инволюционного характера, которые, несомненно, обусловливают не только увеличение заболеваемости сосудистой деменцией с возрастом, но и определенные клинические и параклинические особенности этого заболевания у пожилых. Пожилой мозг иначе, чем молодой, реагирует на сосудистое поражение, к тому же следует учитывать возможность сосуществования у больных с клинической картиной деменции сосудистых изменений и болезни Альцгеймера. В отличие от некоторых других причин деменции, когда в первую очередь развиваются нарушения памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Причиной социальной дезадаптации, как правило, является сочетание двигательных и когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.). Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью являются двигательные и когнитивные нарушения. Спектр двигательных расстройств довольно широк – от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии. Характерны появление рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского, феномен поворотов всем телом («en block») может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания

статолокомоторной системы, а феномен «магнитной ходьбы» – аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов – рефлекса опоры. Сосудистая деменция проявляется нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией.Возможно наличие в клинической картине первичных расстройств высших мозговых функций (апраксии, агнозии и т.д.), что встречается гораздо реже – при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных). Диагностика: при осмотре больных особое внимание следует уделять оценке состояния сердечно–сосудистой системы. Важное значение имеют результаты аускультации магистральных артерий головы. Каротидные шумы выявляются в популяции у 4–5% лиц в возрасте от 45 до 80 лет, при этом примерно в половине случаев они обусловлены стенозом внутренней сонной артерии. Важна офтальмоскопия. Кроме того, пациентам необходимо биохимическое исследование крови, определение уровня липидов, сахара крови, исследование гемореологических и гемокоагуляционных характеристик, проведение ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний (порок сердца, аритмия) – Эхо–КГ и Холтеровского мониторирования. Важная роль принадлежит ультразвуковой допплерографии, позволяющей оценить как экстра– так и интрамозговой кровоток Рекомендуется дуплексное сканирование сонных артерий. Церебральная ангиография, показана лишь у больных с выраженным поражением магистральных артерий, которым в связи с этим в последующем планируется оперативное лечение. Электроэнцефалографические изменения не специфичны для сосудистой деменции. КТ и МРТ

Лечение: основная проблема, возникающая при лечении сосудистой деменции, связана с неоднозначностью суждений в отношении причин возникновения этого состояния. Основными принципами терапии является предотвращение возникновения или прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования заболевания должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, т.к. будет разниться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзирующим поражением магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза. Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся (особенно у пожилых больных) сопутствующих соматических заболеваний. Прогноз зависит от тяжести поражения сосудов и от локализации процесса.

3. Разграничение бытового пьянства и алкоголизма. Здоровый образ жизни как основа гражданского общества, роль врача общей практики в профилактике алкоголизма.

Пьянство как предшественник алкоголизма. Многократное и даже довольно регулярное употребление алкоголя в дозах, вызывающих выраженное и даже сильное опьянение, само по себе не является алкоголизмом как болезнь, если не сопровождается характерными для этого заболевания признаками. В развитых странах не более 10% взрослой популяции относится к абсолютным трезвенникам — полностью воздерживающимся от спиртных напитков. Пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы на работе, в семье, в обществе. Ему нередко

дают разные названия: «злоупотребление алкоголем», «бытовое пьянство», «донозологическии алкоголизм» и др

Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год—два). Однако некоторые лица могут пьянствовать многие годы без развития у них алкоголизма Алкоголизм: поялвяются патологическое влечение к алкоголю. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое. Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.

Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (или, наоборот, максимальной дозы, не вызывающей его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2—3 раза большая, чем прежде. Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения (т.е. в опьянении патологическое влечение к алкоголю еще более усиливается), а также тем, что перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свидетельствует о привыкании к большим дозам. Однако у 5—10% этот рефлекс может изначально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому. Блекауты (палимпсесты)^ — выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать и говорить и даже не производить на других впечатление сильно опьяневших. Этот феномен появляется в одних случаях на первой, в других — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоиднои психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении — разъяснении вреда и опасности злоупотребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. Наиболее эффективно использование средств массовой информации (в особенности телевидения), если передачи готовятся совместно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоциональнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художественнее информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наименьшая. Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие. Существуют две принципиальные установки антиалкогольного просвещения — на полную трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допускающее в определенных условиях легкую степень опьянения. Медицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено (например, беременность, кормление грудью ребенка).

Группы риска требуют специального внимания. Наиболее эффективным считается привлечение их в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них проведения досуга.

Билет 9

1) У истоков движения за "нестеснение" (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель

(P.Pinel) (в1792 г проведена реформа, отменяющая тюремные условия содержания психю больных). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839запрет на применение смирительных рубашек). В 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.

Наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств. Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии — всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация". Основы отечественной социальной психиатрии были реализованы в 20—30-е годы XX столетия путем реконструкции уже имевшихся психиатрических больниц и организацией внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных. Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность. Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские.Права психически больных: В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета

СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически больныхВ 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии правiраждан при ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство больногоВ Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного

представителяВрач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.

2) Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций — вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения — острый и хронический. Вербальный галлюциноз — наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных

множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями. Тактильный галлюциноз (дерматозойдный бред Экбома) характеризуется ощущением присутствия и перемещения по различным участкам тела, поверхности кожи, под кожей мелких живых существ (насекомых, червей, букашек и др.). Галлюциноз обычно сочетается с бредом одержимости кожными паразитами, реже нигилистическим бредом. Обонятельный галлюциноз — довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями. Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении.

3) Алкоголизм— хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним,

утрата тонкой координации, шаткость походки, нистагм, покраснение кожных покровов тела. Употребление с вредными последствиями. В результате употребления алкоголя отмечается социальное снижение и деа-даптация, обнаруживаются симптомы соматических изменений, чаще со стороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, изменяется личность, интересы которой фиксируются на круге приема спиртного. 2)Синдром зависимости: последовательное формирование психической и физической зависимости. Признаком возникновения физической зависимости является формирование

синдрома отмены (тошнота/рвота, слабость, вегетативные расстройства, тревога, снижение настроения, головная боль, бессонница, гиперрефлексия, судороги (алкогольная эпилепсия). , который купируется следующей дозой алкоголя. 3)Психотическое расстройство : алкогольный делирий (белая горячка) и галлюциноз. 4)Амнестический синдром :корсаковский психоз, энцефалопатии Вернике, печеночной энцефалопатии. Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом .4)Алкогольные изменения личности включают эмоциональные нарушения (аффективная неустойчивость, депрессии), лживость, эгоцентричность, чувство вины и беспокойство. В резидуальном периоде отмечаются также хронические галлюцинозы, которые сопровождаются слуховыми комментирующими и угрожающими истинными галлюцинациями. .Стадии алкоголизма:Первая стадия(стадия психической зависимости)Патологическое влечение к алкоголю ( «обсессивное»). Алкоголь становится средством, постоянно необходимым, чтобы поднять настроение,все помыслы сосредоточиваются на выпивке, придумываются поводы, забрасываются хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, для опьянения требуется доза в 2—3 раза большая, чем прежде. Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остановиться . Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным Блекауты (палимпсесты)^

— выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать

Вторая стадия(стадия физической зависимости)Физическая зависимость от алкоголя служит основным признакомIIстадии. регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза

.Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. отсутствиеалкоголя вызывает болезненные расстройства. Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя, но все нарушения на время устраняются или смягчаютсявыпивкой. Проявляется : астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями, мышечный, чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита,головная боль и сердцебиение. Артериальное давление повышено, дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количественного контроля. Более частыми становятся блекауты (палимпсесты).Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения.При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер больные выпивают большиедозы алкоголя, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупотребление или даже полное воздержание.Третья стадия(стадия алкогольной деградации)Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после