Выписной эпикриз

Больная И., 54 года. Инвалид 1 группы.

Дата поступления: 16 сентября 2015

Диагноз:Осн.: Хронический пиелонефрит, латентная форма в фазе ремиссии с достаточной функцией почек. Вторичная гипертензия 3 степень, 4 риск.

Осл.: Гипертонический криз (от 16.09.2015 г.)

Соп.: МКБ. Гипертоническая энцефалопатия - ОНМК (1987, 1991, 2012 гг.). Гипертоническая ретинопатия. Атеросклероз артерий БЦС.

Результаты проведенного обследования:

ОАМ (от16.0915): удельный вес 1007, Белок – нет, Сахар – нет

Микроскопия осадка:

Лейкоциты – 1-2 в п. зрения

Кл. плоск. эпит. – 0-6 в п. зрения

Бактерии +7

Анализ мочи по Нечипоренко

Лейкоциты 750 / мл

ОАК (от 16.09.15)

Лейкоциты – 6,8*109/л

Лимфоциты – 17,8 %

Моноциты – 2,1 %

Гранулоциты – 80,1 %

Эритроциты – 4,49*1012/л

Гемоглобин – 134 г/л

Гематокрит – 36,46 %

Тромбоциты – 291*109/л

Биохимический анализ крови (16.09.15)

Общий белок – 78 г/л

Альбумин – 41 г/ л

Холестерин – 4,9 ммоль/л

Мочевина – 6 ммоль/л

Креатинин – 67 мкмоль/л

Общий билирубин – 14 мкмл/л

Прямой билирубин – 4 мкмл/л

Фибриноген – 7,10 г/ л

Триглицериды – 1,1 ммоль/л

Исследование крови по Вассерману. Реакция отрицательная.

Кал на яйца глистов

Яйца гельминтов не обнаружено.

Результаты инструментальных методов исследования

ЭКГ (16.09.15)

На ЭКГ ритм синусовый, правильный. Вольтаж удовлетворительный. Положение ЭОС нормальное. ЧСС 66 уд/мин, интервал PR 0.14 c, продолжительность комплекса QRS 0.78 c, интервал QT 0.42 c, амплитуда RV5/SV1 0,825/0.800 мВ. Динамики относительно ЭКГ от 16.09.15 не выявлено.

УЗИ (от 22.09.15)

Заключение: В почках отмечаются микролиты до 0,3 см.

Триплексное сканирование артерий БЦС (от 23.09.15 )

Заключение: УЗ-признаки атеросклероза артерий БЦС с наличием стенотической деформации просвета сонных артерий, без гемодинамически значимых изменений скоростных параметров кровотока. Признаки венозной дисциркуляции с расширением ПВ справа и усилением кровотока в них.

ЭхоКГ (25.09.15)

Заключение: без гемодинамически значимых нарушений.

Проведенное лечение: амлодипин 5 мг, эналаприл 10мг, верошпирон 25 мг, никотиновая кислота 50 мг, мексидол (5%-2 мл), актовегин 5 г.

В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: прекратились головные боли, головокружение, нормализовалась артериальное давление (125/75 мл рт. ст.).

Прогноз для жизни: благоприятный.

Рекомендации:

1. Наблюдение участкового терапевта, невролога.

2. Контроль АД.

3. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

4. Продолжение приема препаратов:

Rp.: Tab. Amlodipini 0.005

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в сутки.

Rp: Tab. Enalaprili 0,01

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: S. Mexidoli 5% - 2 ml

D.S В/м 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Acidi Nicotinici 0.05

D.S внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.