Данные физикального исследования больного Общее настоящее состояние больного (status praesens communis)

Общий вид больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, спокойное. Температура тела 36,5. Вес тела 50 кг, рост 155 см, ИМТ составляет 20,81 (нормальная масса тела).

Кожные покровы

Цвет кожи бледно- розовый, участков депигментации нет. Эластичность кожи обычная. Кровоизлияний, сыпи, язв – нет. Рубцы: 3 см. в области средней трети передней поверхности шеи (1991 г. трахеостома), в нижней трети передней брюшной стенки живота от пупка вниз до лонного сочленения (Кесарево сечение). Влажность кожи умеренная. Слизистые оболочки розовые, влажные. Налета на миндалинах, мягком небе, языке нет.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Толщина кожной складки на уровне пупка 4 см, под лопаткой 1,5 см. Отеков не отмечается. Лимфатические узлы (шейные, поднижнечелюстные, подмышечные, кубитальные, паховые) не пальпируются.

Опорно-двигательная система

Телосложение правильное, нормостеническое, осанка нормальная. Мышцы развиты умеренно и симметрично, тонус мышц не нарушен. Кости и суставы не деформированы. Изгибы позвоночника физиологические. При пальпации и поколачивании болевых ощущений в костях и мышцах нет.

Нервная система

Оценка функции ЧМН: обоняние, вкус сохранены. Зрение снижено. Нарушений со стороны слуха и вестибулярного аппарата нет. Мимическая мускулатура подвижна, выражение лица обычное. Корнеальный рефлекс сохранен. Чтение и письмо не нарушены.

Походка обычная, движения скоординированы. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезов нет. Патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменена.

Органы дыхания

Голос обычный, женский. Форма грудной клетки правильная, цилиндрическая, симметричная. Обхват грудной клетки на вдохе 90 см, на выдохе 85 см, при спокойном дыхании 83 см. Тип дыхания брюшной. ЧДД составляет 18 в минуту, дыхание глубокое, ритмичное. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Данные аускультации: над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония одинакова на симметричных участках.

Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук легочный, одинаковый в симметричных областях.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких 1,5 см. Ширина полей Кренига 5,5 см.

Нижние границы легких

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	Верхний край VI ребра	IV ребро
Среднеключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочного края составляет 6 см по среднеключичной и лопаточной линиям, 7,5 см по средней подмышечной линии.

Органы кровообращения

ЛЖТ локализованный, прикрывается 1 пальцем, пальпируется в 5 межреберье слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. ПЖТ не пальпируется.

Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:

-правая – в 4 м/р по правому краю грудины. Соответствует норме.

-верхняя – в 3 м/р по левой окологрудинной линии. Соответствует норме.

-левая – в 5 м/р на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Отмечается незначительное смещение относительной тупости влево.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины, ширина 5 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца тихие, ЧСС 71 в минуту.

Видимой пульсации артерий нет. Набухания шейных вен нет. Симптом Мюссе отрицательный.

Исследование пульса. Пульс на лучевых артериях симметричный. Умеренного наполнения и напряжения. Ритм правильный, частота 71 в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс на ногтевом ложе не наблюдается.

Артериальное давление составляет 120/80 мм рт ст, пульсовое давление равно 40 мм рт ст.

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Живот правильной конфигурации, симметричный. Видимой перистальтики нет. Расширения подкожных вен нет. Видимых грыжевых выпячиваний нет. Обхват талии 86 см.

Поверхностная пальпация: передняя брюшная стенка ненапряженная, безболезненная. Грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного слегка подвижного валика; слепая кишка, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка находится на 2,5 см выше пупка. Привратник не пальпируется.

Печень. Размеры печени по Курлову составляют 10, 8 и 7 см. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Френикус-симптом отрицательный. Симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа: пальпируется мягкий и безболезненный перешеек. Глазных симптомов гипертиреоза нет.

Вторичные половые признаки выражены по женскому типу, соответствуют полу и возрасту.