Первый этап дифференциально-диагностического поиска

1. Метод идентификации

На основании жалоб больной на головную боль, пульсацию в висках, тошноту, слабость, сердцебиение, а также данных анамнеза (раннее развитие АГ (26 лет); острое развитие (гипертонический криз, ОНМК 1987г.); бессимптомном течении АГ; резистентности к гипотензивной терапии (особенно в последние месяцы); 2005 г. - МКБ) и данных физикальных методов исследования (АД: 220/120 мл.рт.ст.) я предполагаю у пациентки артериальную гипертензию.

2)Метод исключения

На основании жалоб больного, а также данных анамнеза и физикальных методов исследования я выделяю артериальную гипертензию в качестве ведущего симптома.

Симптом артериальной гипертензии сопровождает многие заболевания такие как эритремия, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит.

1.Для эритремии характерны такие симптомы как: кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с синюшным оттенком пальцев рук, сопровождающееся резкими болями и жжением), ощущение зябкости, онемение конечностей, боли в костях, потливость, нередки повышение температуры и кровоточивость; эритроцианоз кожных покров и слизистых оболочек, выявляется отчетливая цветовая граница в месте перехода твердого неба в мягкое, отеки голеней, повышение АД. При пальпации брюшной полости выявляется спленомегалия, которая объясняется миелоидной метаплазией органа и застоем крови.

У пациентки нет жалоб на кожный зуд, боли в костях, повышение температуры, потливость, чувство жжения, онемения и зябкости конечностей. Из физикального осмотра: кожные покровы бледно-розового цвета, без высыпаний, умеренной влажности, в ротовой полости симптом Купермана отрицательный. Отеки не отмечаются. Селезенка и печень не пальпируются.

Жалобы пациентки, её анамнез и данные физикальных методов исследования позволяют на данном этапе исключить у нее эритремию, но до проведения дополнительных методов исследования говорить однозначно нельзя.

2. Жалобы больного на повышение АД и приступы мышечной слабости, снижение физической выносливости, жажду и обильное мочеиспускание, особенно в ночные часы, создают клиническую картину первичного гиперальдостеронизма. При физикальном освидетельствовании можно отметить, судороги, вялые параличи, положительные симптомы Хвостека и Труссо. При пальпации брюшной полости можно отметить округлое образование (надпочечник).

Пациентка жалуется на повышение АД, но отрицает признаки миастенического синдрома, жажду и обильное мочеиспускание в ночные часы. Вялых параличей, сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва, тонических судорог кисти в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече не наблюдается. Живот мягкий безболезненный.

Жалобы пациентки, её анамнез и данные физикальных методов исследования позволяют на данном этапе исключить у нее синдром Конна, но до проведения дополнительных методов исследования говорить однозначно нельзя.

3. На хронический гломерулонефрит указывает артериальная гипертензия. Но у пациентки нет жалоб на болевые ощущения в пояснице, дизурические растройства, при осмотре не отмечается отеков. В анамнезе нет указаний на перенесенный острый гломерулонефрит, системные заболевания.

Жалобы пациентки, её анамнез и данные физикальных методов исследования позволяют на данном этапе исключить у нее хронический гломерулонефрит, но до проведения дополнительных методов исследования говорить однозначно нельзя.

4.Артериальная гипертензия является ведущим симптомом при гипертонической болезни, который обусловлен суммой генетических и внешних факторов (стресс, травмы, профессиональные вредности, особенности питания, интоксикации, возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур (в период климакса), избыточная масса тела). Больные жалуются на головную боль, снижение работоспособности, нервозность, боли в области сердца (при кризах). При измерении АД ≥140/90 мм.рт.ст.

Пациентка жалуется на повышение АД, головную боль, пульсацию в висках, тошноту, слабость. Из анамнеза: наследственные заболевания отрицает, считает себя больной с 26 лет, когда попала в больницу с гипертоническим кризом (220/120 мл. рт.ст.) и его осложнением ОНМК (1987 год). Не страдает избыточной массой тела (ИМТ= 20,81), отрицает прием алкоголя, табакокурение, стресс, травмы, профзаболевания.

Жалобы пациентки, её анамнез и данные физикальных методов исследования позволяют на данном этапе исключить у нее ГБ, но до проведения дополнительных методов исследования говорить однозначно нельзя.

5. Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите присоединяется к жалобам на повышенную утомляемость, потерю аппетита, слабость, боль в поясничной области (симпотом Пастернацкого положительный), дизурические расстройства, повышение температуры. Анамнез больного должен указывать на перенесенные ранее заболевания почек или мочевыводящей системы.

У пациентки АГ протекает моносимптомно, однако из анамнеза перенесенных заболеваний выясняется о МКБ (2005 год), ранее больная отмечала боли в пояснице и дизурические явления. В последние месяцы эффект от симптоматической гипотензивной терапии снизился.

Жалобы, данные анамнеза и физикальных методов исследования позволяют на данном этапе с наибольшей вероятностью предположить у нее хронический пиелонефрит, но до проведения дополнительных методов исследования говорить однозначно нельзя.

Предварительный диагноз

Хронический пиелонефрит, латентная форма в фазе ремиссии с достаточной функцией почек. МКБ. Вторичная артериальная гипертензия 3 степень, 4 риск. Гипертонический криз от 16.09.15 г. Гипертоническая энцефалопатия (ОНМК). Гипертоническая ретинопатия. Атеросклероз артерий БЦС.

План лечения

1. Режим общепалатный.

2. Диета – стол №10.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: S. Mаgnesia sulfatis 25%- 5 ml

D.S в/в медленно, предварительно развести в физ.растворе.

При гипертаническом кризе (сосудорасширяющее, противосудорожным, седативное, нейропротекторное действие).

Rp.: Tab. Amlodipini 0.005

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в сутки

Блакатор Са-каналов. Снижает тонус сосудов артериального русла – гипотензивный эффект. Оказывает слабый диуретический эффект, обладает антиоксидантными свойсвами.

Rp: Enalaprili 0,01

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибитор АПФ. Оказывает гипотензивный эффект, в связи с блокадой синтеза АТ-2 (вазопрессор)

Rp: Verospironi 0,025

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром.

Диуретик (антагонист альдостерона). Снижение уровня ОЦК - гипотензивный эффект.

Rp.: Aktovegini 5.0

D. S. В/в струйно.

Улучшает энергический обмен в клетке.

Rp.: S. Mexidoli 5% - 2 ml

D.S В/в капельно.

Aнтиоксидант.

Rp.: Tab. Acidi Nicotinici 0.05

D.S внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Витамин РР. Снижает уровень холестерина в крови.