Клинический диагноз

Осн.: Хронический пиелонефрит, латентная форма в фазе ремиссии с достаточной функцией почек. Вторичная гипертензия 3 степень, 4 риск.

Осл.: Гипертонический криз (от 16.09.2015 г.)

Соп.: МКБ. Гипертоническая энцефалопатия - ОНМК (1987, 1991, 2012 гг.). Гипертоническая ретинопатия. Атеросклероз артерий БЦС.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз хронический пиелонефрит, латентная форма в фазе ремиссии с достаточной функцией почек ставится на основании анамнеза больной (болезненное мочеиспускание, слабость, потеря аппетита, снижение веса, МКБ (2005 г.), повышение АД), данных инструментальных методов исследования: ОАМ – низкий удельный вес (1007), бактериурия. Б/х анализ крови – незначительное снижение СКФ. УЗИ почек выявило микролиты (до 0,3 см), диффузное изменение паренхимы почек.

Вторичная гипертензия 3 степени ставится на основании повышения артериального давление до 250 и 120 мл. рт. ст., 4 риск – наличие таких факторов риска как малоподвижный образ жизни, повышение содержания фибриногена в крови, поражение органов мишений – энцефалопатия (ОНМК 1987, 1991,2012 гг), гипертоническая ретинопатия.

Гипертонический криз от 16.09.15 был поставлен на основании жалоб больной (потемнение в глазах, шум в ушах, пульсация в висках и кончиках пальцев, сердцебиение, тошнота, рвота) и физикальных методов исследование ( АД 220 и 120 мл.рт.ст).

Диагноз МКБ ставится на основании ультразвукового исследования почек – микролиты до 0,3 см.

Гипертониическая энцефалопатия на основание анамнеза о перенесенных заболеваний ( ОНМК- 1987,1991,2012 гг).

Гипертоническая ретинопатия на основании жалоб больной, анамнеза о перенесенных заболеваний, заключение врача офтальмолога об исследовании глазного дна (не проводилось на базе данного ЛПУ).

Атеросклероз артерий БЦС поставлен на основе триплексного сканирования: УЗ-признаки атеросклероза артерий БЦС с наличием стенотической деформации просвета сонных артерий, без гемодинамически значимых изменений скоростных параметров кровотока. Признаки венозной дисциркуляции с расширением ПВ справа и усилением кровотока в них.

Дневники

21.09.15

Больная И. предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость. Объективно: общее состояние средней тяжести, положение активное. ЧСС 64 в мин, АД 150/100 мм рт ст, ЧД 21 в мин, t тела 36,5. Дыхание везикулярное. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул регулярный, диурез без особенностей.

22.09.15

Больная И. предъявляет жалобы на головную боль, пульсацию в висках, слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное. ЧСС 63 в мин, АД 125/75 мм рт ст, ЧД 20 в мин, t тела 36,5. Дыхание везикулярное. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.

23.09.15

Больной К. активных жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное. ЧСС 65 в мин, АД 110/75 мм рт ст, ЧД 20 в мин, t тела 36,4. Дыхание везикулярное. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Диурез без особенностей.