ГБОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет»

Минздрава РФ

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Фатенков О.В.

Преподаватель: к.м.н., доцент Миронова В.А.

История болезни

Больной И., 54 года

Клинический диагноз:

Осн.: Хронический пиелонефрит, латентная форма в фазе ремиссии с достаточной функцией почек. Вторичная гипертензия 3 степень, 4 риск.

Осл.: Гипертонический криз (от 16.09.2015 г.)

Соп.: МКБ. Гипертоническая энцефалопатия - ОНМК (1987, 1991, 2012 гг.). Гипертоническая ретинопатия. Атеросклероз артерий БЦС.

Куратор: Плиева Анна Борисовна,

студентка 401 группы

лечебного факультета

Самара 2015

Данные расспроса больного

Общие сведения о больном (паспортная часть)

1) ФИО: пациентка И.

2) Возраст: 54 года (16.07.1961)

3) Работа, должность: инвалид 1 группы

4) Дата поступления: 16.09.2015

5) Дата курации: 21-23 сентября 2015

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

Головокружение, слабость, «перебои» в работе сердца, пульсацию в висках и кончиках пальцев, шум в ушах, потемнение в глазах, рвоту.

Жалобы, предъявляемые больным на момент курации:

Активных жалоб больная И. не предъявляет. В ходе опроса выявлены пассивные жалобы на головную боль, слабость, плохой сон.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В 1987 году (26 лет) у больной И. возникли сильная головная боль, головокружение, пульсация в висках, сжимающая боль в области сердца, тошнота, онемение пальцев, потемнение в глазах, повышение АД до 220 и 120 мл. рт. ст. (до указанной даты чувствовала себя совершенно здоровой и не отмечала повышение АД). Бригадой СМП была доставлена в ЛПУ, где ей диагносцировали гипертонический криз и его осложнивший ОНМК, в последствие которого ей поставили 1 группу инвалидности. По выписки из больницы для стабилизации давления принимала Корвалол, Норваск, Эналаприл. В 1991 г. (и в 2012) несмотря на регулярную гипотензивную терапию произошли очередные гипертонические кризы (АД 220 и 100 мм рт. ст.) с такими осложнениями как гипертонические ретинопатия и энцефалопатия (ОНМК). В 2005 году отмечались дизурические явления (поллакиурия), боль в поясничной области, лихорадка, нарушение аппетита, которые заставили обратиться в больницу, там ей был поставлен диагноз мочекаменная болезнь (ранее больная отмечала подобные симптомы, но не оказывала им должного внимания, так как они были неярко выраженными).

История жизни (anamnesis vitae)

• Больная И. родилась 16.07.1961 в благополучной семье; росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Имеет высшее образование (экономист), после института проработала 1 год бухгалтером, в данное время – не работает (инвалид 1 гр.). Жилищные условия и питание хорошие. Занимается утренней физической зарядкой, совершает ежедневные 2-3 часовые прогулки. Не курит. Спиртные напитки не употребляет. Первая менструация в 15 лет, наступление климакса в 47. Первая беременность протекала без патологии, вторая – выкидыш, третья – аборт. Разведена, имеет 1 дочь.

• Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, бытовые аллергены и т.п. отрицает.

• Трансфузиологический анамнез. Переливаний крови и ее препаратов не было.

• Семейный анамнез не отягощен. Наследственные заболевания отрицает. Матери 75 лет страдает ГБ, перенесла МКБ; отец умер в возрасте 63 лет от комы при СД.

• Перенесенные ранее заболевания, операции и травмы. При третьей беременности – абортивное кесарево сечение (по показаниям). В 2004 г. – удаление кисты в ячниках. В 2005 году – МКБ.