Психиатрия - Практикум по психиатрии, 2009
.pdfбольные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.
Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень четко видит несуществующих в действительности зверей, людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц, предметы или иногда части тела человека, животных и др. Подчас это могут быть целые сцены (поле боя, ад с множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или ауто-
скопические).
Обонятельные галлюцинации чаще всего представля-
ют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже – совсем незнакомый запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, ибо уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества» или «кормят гнилым человеческим мясом».
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические гал-
люцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцина-
ции), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.
Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузыре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).
Для иллюстрации приведем выдержку из истории больного С., 32 лет, перенесшего психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций. Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу,
11
стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бой-ся», «бой-ся», – а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «Не жди пощады», «пощады не жди». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.
Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать – нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убьют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, несмотря на мороз, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе – не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный глаз».
Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером, перед засыпанием, при закрытых глазах (отсюда и их название; гр. hурnоs – сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»), больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния – при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят названия гипнопомпических.
Внушенные и вызванные галлюцинации. Галлюцина-
торные обманы чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно вызвать появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если человек только
12
что перенес делирий, особенно алкогольный). Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом Рейхардта (симптом чистого листа) – больному предлага-
ется очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит. Симптом Ашаффенбурга – больному предлагают поговорить по выключенному телефону; таким образом проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Как вам нравится эта собака?», «Что вам сообщает по телефону этот женский голос?»
Дереализация (лат. dе – приставка, означающая снижение, отдаление, удаление, отмену, движение вниз) – расстройство перцепции окружающей реальной действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством измененности их, чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг, именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как «будто бы», «вроде», «наподобие», «как бы»: «дома какие-то далекие, далекие», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все и такое и не такое, как будто бы я видела все это во сне», «чувствую, что все как-то изменилось, но не могу ни с чем сравнить, не могу понятно описать».
Для типичных дереализационных нарушений обычно характерно критическое отношение, понимание необычности, неестественности своих переживаний. Этим, как правило, присутствующим сравнением новых переживаний с дан-
13
ными прошлого опыта, этой диссоциацией между ранее приобретенными знаниями и новыми ощущениями дереализационные расстройства отличаются от иллюзий и галлюцинаций. Окружающее, несмотря на чувство измененности его, воспринимается больным адекватно (в отличие от иллюзий), без каких-либо мнимых восприятий (как при галлюцинациях).
Чувство дереализации может касаться как нескольких органов чувств одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых впечатлений), так и какого-то одного из них. Например, больной не может на ощупь определить, до какого предмета он дотрагивается – деревянного или железного, другому всякая пища кажется одинаково безвкусной – «все как трава». Однако чаще всего встречаются изменения перцепции, связанные преимущественно с двумя анализаторами – зрительным и слуховым.
Родственными дереализационным явлениям считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пере-
житое (deja vecu) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что обычно на короткий момент хорошо знакомая, давно привычная обстановка вдруг кажется какой-то новой, никогда не виданной, чужой или, наоборот, новая ситуация, новая обстановка на какое-то мгновение кажется хорошо знакомой, виденной, испытанной, а все, что сейчас с человеком происходит, – уже когда-то пережитым. Указанные симптомы довольно часто встречаются в норме, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением.
Переживание чувства дереализации может появляться и у здоровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречается и при психических заболеваниях. Из дереализационных расстройств у здоровых чаще всего отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180°.
14
Расстройство «схемы тела» выражается в наруше-
нии привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука – «стала просто пудовой», сам он «становится маленьким» или, напротив, огромным, «как Гулливер в стране лилипутов», его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились, и их стало не меньше четырех», «голова отделилась от тела» и т. д. Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.
Расстройства «схемы тела» нередко сопровождаются метаморфопсиями – искаженным восприятием формы окружающих предметов (гр. meta – после, за, через; обозначает также переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphe – форма). Например, шкаф кажется больному искривленным, ножки стула зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличиваются в числе (полиопсия), перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря).
Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается.
15
Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия. Больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии. От галлюцинаций они отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие в период восприятия вещи.
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
Выделяют расстройства мышления по форме (нарушения ассоциативного процесса) и по содержанию (сверхценные идеи, бред, навязчивости).
Нарушения ассоциативного процесса
Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю («пулеметную») речь, все-таки не успевают их высказывать. Внешне такая речь больных может напоминать шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, допустим, на магнитофон, то потом можно найти в ней определенный смысл, чего нет при шизофазии.
Для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов характерна также отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же привлекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается в скачке идей (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.
Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, замедленным течением ассоциативного процесса,
16
заторможенностью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «часами не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в голову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к кому ни за чем не обращаются.
Обстоятельность мышления заключается в чрезвы-
чайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незначительных деталях, им все кажется важным, нужным – каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.
Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нин- ка-гадюка взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще и зубы не чистила, мне няня говорит: «Иди скорее», а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».
Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас же вообще непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиеватая речь (лабиринтное мышление).
Персеверация мышления (лат. perseveratio – настойчи-
вость, упорство) – патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов. Чаще всего такие больные могут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.
Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице
17
имени Соловьева». – «Сколько времени вы здесь?» – «Больница Соловьева». – «Ваша специальность до болезни?» – «Больница Соловьева». – «Чем вы сегодня занимались?» – «Больница Соловьева».
Вербигерация (лат. verbum – слово + gero – веду, со-
вершаю) – речевая стереотипия – бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних и тех же слов, реже – фраз или их обрывков.
Паралогичное мышление характеризуется отсутствием
вмышлении логической связи; выводы, которые делает больной в таких случаях, не только не закономерны, но часто совершенно нелепы: «Я заболела шизофренией, потому что в детстве мало ела манной каши» или «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, музыке».
Резонерство – склонность к пустым рассуждениям, когда, как говорят, «очень много слов и мало мыслей». Такое мышление характеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: «Вы видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать, что это не важно».
Разорванность мышления (шизофрения) выражается
вотсутствии связи между отдельными мыслями или даже отдельными словами. Речь такого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, и поэтому ее нередко называют словесной окрошкой, словесным салатом.
Паралогичное мышление, резонерство и разорванность мышления наиболее характерны для шизофрении.
Бессвязность мышления (инкогерентность, инкогерентное мышление; лат. in – частица отрицания + cohaerentia – сцепление, связь) характеризуется полной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Чудо, чудо... жили-были... ах, как холодно... день, пень, лень... до свидания...». Инкогерентность может напоминать разорванное мышление, но главное отличие в том, что разорванное
18
мышление возникает на фоне ясного сознания, инкогеренция же – всегда следствие помрачения сознания (обычно по типу аментивного синдрома, аменции).
Расстройства мышления по содержанию
Сверхценные идеи (гиперквантивалентные идеи:
гр. hyper – над, сверх + лат. quantum – сколько + valenti –
сила) – мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуются большой эмоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий стихи и, может быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он поэт необыкновенный, чрезвычайно талантливый, гениальный, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении он уже не считается ни с какими реальными фактами.
Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых способностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцениваться и собственная склонность к научной деятельности, изобретательству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.
Человек, в действительности имеющий небольшой косметический недостаток, например слегка оттопыренные уши, считает, что это – трагедия всей его жизни, что окружающие к нему из-за этого плохо относятся, что все его неудачи – только в связи с этим «уродством». Или человека кто-то действительно обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, все его помыслы, все его внимание
19
направлены только на это, он уже и в самых безобидных поступках окружающих и даже в их доброжелательных действиях видит только одно – желание ущемить его интересы, вновь обидеть его. То же может касаться и сутяжничества (кверулянства; лат. querulus – жалующийся) – склонности к бесконечным жалобам, рассылаемым во всевозможные инстанции, причем число этих инстанций все возрастает, так как в конечном итоге каждая инстанция (например, газета, суд и т. д.), куда вначале жаловался такой сутяга, не признавшая его «правоты», сама становится объектом очередной жалобы.
Сверхценные идеи особенно характерны для психопатических личностей.
Бредовые идеи (бред) – неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность. От обычных человеческих заблуждений (например, от суеверия – убежденности в существовании ведьм, колдунов, «нечистой силы») или от неправильного предположения о недоброжелательном отношении окружающих бред отличается следующим:
1)всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни;
2)человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей;
3)бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны;
4)бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки.
Просто заблуждающийся человек (например, в силу недостатка знаний или особенностей воспитания верящий в «нечистую силу») при настойчивом разубеждении может отказаться от своих заблуждений, равно как и человек, по тем или иным причинам думающий о плохом к нему отношении окружающих. Если же это бред, допустим, бред околдования или бред преследования, то никакими доводами, никакими
20