Психиатрия - Практикум по психиатрии, 2009

могут возникать обильные зрительные галлюцинации сценоподобного характера. Вторая фаза психоза характеризуется, как правило, оглушением с адинамией, акинезией. Психоз продолжается 2-12 дней, реже – несколько недель и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Выход из психоза происходит медленно. На несколько недель сохраняется астения, ослабление памяти на текущие события. Характерным является наличие стойкой амнезии периода психоза и родов.

При сравнительно редко возникающих постэкламптических поражениях головного мозга развиваются тяжелые и стойкие психические нарушения в виде амнезии и, возможно, парамнезии, афазии, алексии, аграфии, нередко аффективных расстройств. Восстановление психической деятельности происходит медленно, стойкими являются нарушения памяти, особенно ретроградная амнезия.

Оперативные вмешательства могут также сопрово-

ждаться различными психическими нарушениями.

Острые психические нарушения, развивающиеся обычно в раннем послеоперационном периоде, находятся в непосредственной связи с произведенной хирургической операцией. Послеоперационные психозы в узком смысле – явление нечастое (встречаются у 0,2-1,6% больных, перенесших полостные операции).

Психозы развиваются на 2-9-е сутки после операции, длятся от нескольких часов до 1-2 недель и заканчиваются полным психическим выздоровлением; иногда возможен летальный исход. На фоне выраженной физической и психической астении с преобладанием явлений раздражительной слабости наиболее часто развиваются такие синдромы нарушенного сознания, как делирий (часто гипнагогический), де- лириозно-онейроидный, аментивный, оглушение, реже – сумеречное помрачение сознания. Возможны амнестические расстройства, а также судорожный синдром. Прогностически неблагоприятным является аментивный синдром. Сравни-

161

тельно нечасто синдромы нарушенного сознания сменяют такие синдромы, как кататоноформный, галлюцинаторнопараноидный, маниакальное состояние с эйфорией, депрессивный синдром, нарушения сенсорного синтеза в виде явлений дереализации, переживаний уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu), а также расстройств схемы тела. После купирования психоза длительно сохраняется астенический синдром.

Отмечаются некоторые особенности частоты возникновения и клиники послеоперационных психозов в зависимости от характера соматического заболевания и от того, на каком органе производится операция. Так, при операциях на сердце послеоперационные психозы встречаются в два раза чаще, чем при других полостных хирургических вмешательствах.

Они развиваются на 2-9-й день, чаще в виде тревож- но-депрессивного состояния, реже – в виде синдромов нарушенного сознания – делириозного, делириозно-онейроид- ного, аментивного. Типичные кардиофобические явления, витальный страх, дереализационные расстройства, слуховые галлюцинации. Психические расстройства сопровождаются преходящей или более стойкой неврологической симптоматикой, иногда нарушениями памяти.

При операциях на желудочно-кишечном тракте чаще возникает острый параноид, реже – синдромы нарушенного сознания.

В раннем послеоперационном периоде трансплантации почки чаще развивается атипичный делириозный синдром с преобладанием гипнагогического делирия. Из-за невыраженности психомоторного возбуждения психоз может оставаться нераспознанным. Иногда развивается эйфория с недооценкой тяжести состояния. В раннем послеоперационном периоде возможны также кратковременные дереализационные расстройства, амнестические явления. На фоне массивной гормональной терапии, используемой при трансплан-

162

тации с целью иммунодепрессии, возможны кататоноонейроидные переживания, значительные аффективные колебания. На фоне кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде возможно состояние, близкое к тревожнотоскливому с витальным страхом, и эпилептиформные припадки.

Гинекологические операции, в частности удаление матки, иногда сопровождаются психогенной депрессией с суицидальными мыслями. Клинически сходные депрессивные психозы психогенной природы с тоской, мыслями о большой тяжести заболевания либо депрессивнопараноидные явления с идеями отношения могут возникать после операций по поводу злокачественного новообразова-

ния гортани, после ампутации молочной железы, конечностей и других уродующих операций.

Послеоперационные психозы следует дифференцировать от обострений или манифестации эндогенных психозов, алкогольного делирия.

Различные психические нарушения возникают при ос-

ложненном раневом процессе. К осложняющим факторам относятся: остро и хронически протекающая раневая инфекция, остеомиелит. Острые раневые психозы развиваются в первые 2-3 недели после ранения на фоне остро протекающей раневой инфекции с нагноительными процессами мягких тканей и костей.

Клиническая картина исчерпывается преимущественно синдромами нарушенного сознания. Психозу предшествует астеническая симптоматика, особенностью которой являются выраженные нарушения сна и гипнагогические галлюцинации. Из синдромов помраченного сознания чаще всего встречается делирий, при этом зрительные галлюцинации отражают содержание пережитых военных событий. В более тяжелых случаях развивается аменция, чаще с двигательным возбуждением, реже – ступором. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания.

163

Острые раневые психозы длятся несколько дней и заканчиваются неглубокой астенией. Более сложную клиническую картину и затяжное течение аментивный психоз имеет при осложнении инфекционного раневого процесса явлениями остеомиелита. В этих случаях вслед за аменцией могут развиваться галлюцинаторно-параноидный и депрессивнопараноидный синдромы. Психоз, как обычно, заканчивается астенией, которая сопровождается ипохондрическими и истерическими расстройствами.

Затяжные раневые психозы развиваются на фоне хронической раневой инфекции через 2-4 месяца после ранения. Их клиническая картина определяется такими синдромами, как депрессия, депрессивно-параноидный, галлюци- наторно-параноидный синдромы с бредом самообвинения, ипохондрическими расстройствами, апатическим ступором и состояниями с эйфорией и дурашливостью. Состояния помрачения сознания возникают значительно реже, в форме эпизодов. Прогностически неблагоприятными являются апатический ступор, состояние эйфории, а также тревожнотоскливое состояние с безотчетной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками. Эти расстройства развиваются на фоне раневого истощения при наличии выраженных дистрофических сдвигов. Затяжные раневые психозы заканчиваются более глубокой астенией с нарастанием в неблагоприятных случаях органического психосиндрома. Наиболее часто раневые психозы возникают при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области. Кроме того, при осложнениях раневого процесса при ранениях черепа чаще наблюдаются синдромы нарушенного сознания. В клинической картине психических нарушений, развивающихся после ампутации, ведущее место занимает ипохондрическая симптоматика.

Психические нарушения, как правило, имеют место и при эндокринопатиях.

164

Базедова болезнь сопровождается повышенной возбудимостью, отмечается выраженная эмоциональная неустойчивость. Наряду с повышенной активностью отмечается значительная истощаемость, непродуктивность мышления. При тяжелых формах заболевания в конечных стадиях могут развиваться галлюцинаторно-бредовые и кататонические расстройства, синдромы нарушенного сознания.

При микседеме больные становятся вялыми, бездеятельными, медлительными. У них снижается интерес к окружающему, нарастает апатия, может быть и подавленное настроение. При неблагоприятном течении болезни в остром периоде могут возникать делириозное и сумеречное состояния сознания, кататоноподобная симптоматика, эпилептиформные припадки.

Болезнь Иценко – Кушинга. Для этого заболевания характерны значительные колебания настроения: подавленность, ощущение утраты прежних чувств (явления психической болезненной анестезии), высказывание идей виновности, иногда преследования сменяются эйфорией, суетливостью. При этом деятельность отличается непродуктивностью. Иногда на первый план выступает апатия.

Лечение психических нарушений при соматических заболеваниях должно проводиться с учетом соматического состояния в комплексе с терапией основного заболевания под постоянным наблюдением терапевта. Для снятия психического напряжения целесообразно применять транквилизаторы в небольших дозах. При упорном нарушении сна хороший эффект может дать прием 2 – 4 – 6 – 8 мг нозинана, тизерцина (четверть – треть таблетки). При возникновении психозов в случаях без выраженной интоксикации применяются нейролептики. Если имеется значительная интоксикация (заболевания печени, почек), целесообразно применять небольшие дозы производных бутирофенона (галоперидол). Одновременно проводится общеукрепляющая терапия.

165

Психосоматические заболевания (психосоматозы).

Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов, в частности сахарный диабет, гипертоническую болезнь, нейродермит, псориаз и др. Ярким примером развития органического психосоматоза является язвенная болезнь.

Язвенная болезнь – это хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание склонно к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения и развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Наибольший риск развития язвенной болезни, как известно, падает на возраст 30-40 лет. Следует подчеркнуть, что мужчины могут заболеть в молодом возрасте, а у женщин эта патология чаще развивается после наступления менопаузы. В нашей стране городское население страдает язвенной болезнью чаще, чем сельское.

Наличие отчетливо болевого синдрома, тенденция язвенной болезни к многолетнему течению с рецидивами в осенне-весеннее время могут приводить к различным психическим нарушениям из круга пограничных, которые в значительной степени утяжеляют течение язвенного процесса, способствуя его превращению в хронический.

Длительное клиническое и экспериментальное изучение репрезентативной группы больных язвой желудка или двенадцатиперстной кишки показало, что практически во всех случаях при тщательном исследовании можно выявить наличие тех или иных, иногда весьма тонких, пограничных психических расстройств.

Следует отметить (как одну из особенностей работы психиатра в терапевтической клинике), что имеющиеся пси-

166

хопатологические расстройства больные тщательно скрывают (диссимулируют) или же дают им психологически понятное объяснение. Именно поэтому только беседы психиатра (часто под видом психотерапевта) помогают адекватно идентифицировать и оценивать психические нарушения.

На характер психических нарушений при язвенной болезни оказывают влияние многие факторы: преморбидные особенности личности, информированность больного о заболевании, внезапность или постепенность развития язвы, наличие или отсутствие предшествующего гастрита, тип первичной реакции на болезнь, внутренняя картина болезни.

Во всех случаях язвенной болезни ее началу предшествует острая или хроническая психотравмирующая ситуация, причем часто конфликты носят принципиально неразрешимый характер.

Длительность психотравмирующей ситуации, предшествовавшей язвенной болезни, варьирует от нескольких недель до нескольких лет. Факт ее наличия подтверждается также данными психологического исследования. Оказывается, что основной патогенный конфликт локализуется у мужчин в сфере производственных отношений (несоответствие занимаемой должности, неумение правильно построить трудовой процесс, конфликт с начальством или сотрудниками, длительная эмоциональная перегрузка, продолжительные или частые командировки). У женщин кульминацией конфликта является сфера внутрисемейных отношений (различные варианты семейной дисгармонии).

Как уже указывалось, в формировании психических нарушений большое место занимают преморбидные особенности личности.

Клиническая картина психических нарушений у язвенных больных по своей структуре весьма определенна. Это, как правило, тревожные, мнительные, ранимые личности, достаточно эмоциональные, но не умеющие расслабиться, они постоянно как бы зажаты, жестко контролируют свои

167

поступки, но не умеют вербализовать свои проблемы, в частности эмоциональные. Любые малозначимые события они принимают слишком близко к сердцу, легко впадают в панику, постоянно нуждаются в опеке и руководстве извне, зависимы от более сильных личностей.

Исследование показало, что облигатной чертой больных язвенной болезнью является повышенная тревожность, почти в два раза превышающая соответствующие показатели нормы. Именно эта тревожность в совокупности с интенсивным психосоциальным фактором определяет в дальнейшем формирование психопатологических расстройств. Высокие показатели тревожности сочетаются с усилением таких черт, как склонность к фобиям, навязчивостям и депрессиям.

Изучение системы взаимоотношений в микросоциальных группах позволило установить, что у пациентов с язвенной болезнью преобладает интрапунитивная (самообвиняющая) форма реагирования. Преобладание реакций самообвинения во многом определяется тревожно-депрессивным радикалом личности. Интрапунитивный способ реагирования

встрессовых условиях стимулирует процесс соматизации аффекта, т. е. превращение психического (психологического)

всоматическое.

При остром возникновении язвенной болезни с отчет-

ливым болевым синдромом (додиагностический этап) психические нарушения выражаются в чрезвычайной тревоге, реакциях паники, тревожной депрессии с явлениями некоторого моторного возбуждения. Больные кричат от боли, для ее купирования постоянно выискивают разнообразные позы. В это время чрезмерная раздражительность нередко проявляется в элементах брутальности по отношению к наиболее близким родственникам. У больных на фоне болевого синдрома довольно быстро конструируется схема своего тяжелого, «а может быть, и смертельного заболевания», на первых порах нозологически не оформленного. В первый период пациенты переживают состояние дистресса, сопровождающегося массивными вегетативно-сосудистыми нарушениями (повыше-

168

ние артериального давления, ускорение или замедление пульса, холодный пот на лбу).

Страх перед возможной смертью сопровождается отчетливыми невротическими (истерическими) симптомами (ком в горле, онемение конечностей, шепотная речь, рыдания, прощания с родственниками). Однако истерическая симптоматика резко меняется у больных после авторитетного заявления врача о наличии у больного «только язвы». Со временем у больных дезактуализируется «внезапный» страх смерти.

Впсихическом состоянии по-прежнему доминирует тревожность, а также депрессия без отчетливого двигательного и идеаторного компонентов. Здесь же могут формироваться нестойкие канцерофобичсские переживания, существование которых питается наличием болевого синдрома, а также рассказами соседей по палате или отделению о возможности перерождения язвы в злокачественную опухоль.

Вцелом острый период психических нарушений заканчивается формированием более или менее стойкого депрессивного фона нередко с эпизодами дисфории. С известной долей условности можно считать, что психические нарушения в остром периоде ограничиваются главным образом психогенными расстройствами.

Подострое начало язвенной болезни. Многие больные задолго до официально поставленного диагноза подозревали

усебя язвенную болезнь, основываясь на наличии подобной патологии у близких родственников или знакомых.

Ведущей в клинической картине психических расстройств на данном этапе заболевания является разнообразная астеническая симптоматика, главным образом гиперстенического типа. Больные жалуются на повышенную раздражительность, слабость, пониженную работоспособность, быструю утомляемость, чрезмерную потливость, одышку, ноющие боли в области желудка, а также частые головные боли, снижение либидо и потенции, плохой сон или бессон-

169

ницу. Настроение у них постоянно сниженно, хотя полной депрессивной триады не выявляется.

У некоторых больных отмечается ипохондрическая фиксация на деятельности желудочно-кишечного тракта, они тщательно анализируют пищу, ищут в стуле проявления скрытого кровотечения.

Характерно наличие у них разнообразной симптоматики поражения вегетативной нервной системы. В дальнейшем на фоне постоянно сниженного настроения и тревожности, особенно при частых обострениях и малой курабельности язвенного очага, появляются навязчивые страхи возможного перерождения язвы в рак (канцерофобия). При появлении последних значительно усиливаются аффективные нарушения (депрессия, нередко с элементами ажитации, ситуационная и «свободно плавающая тревожность», страх смерти), что, собственно, и вынуждает больных обращаться к психиатрам.

Как уже указывалось, с формированием ипохондрической фиксации на деятельности пищеварительной системы больные переходят на щадящий образ жизни, уклоняются от «вредных для них» видов деятельности, требуют облегченных условий труда при прежней заработной плате, каких-то льгот, улучшения жилищных условий, т. е. у них формируется «рентное» поведение. Если их требования не удовлетворяются, они дают бурные гневливые реакции с криком, бранью, плачем, упреками в адрес окружающих, «не щадящих тяжело больного человека».

Часто повторяющиеся подобные психопатические реакции становятся своеобразными генераторами формирующегося патохарактерологического развития личности.

Таким образом, при подостром начале язвенного процесса отмечается совокупность психогенных, неврозоподобных и психопатоподобных нарушений.

Отмеченные выше варианты нервно-психических расстройств при язвенной болезни весьма вариабельны и зави-

170