Психиатрия - Практикум по психиатрии, 2009

иот 0,02 до 0,125 г 2 раза в день детям, эффективен при гемоциркуляторных, а также ликворо- и гемодинамических нарушениях (головные боли, головокружения); осложнения: головные боли, вялость, рвота, плохой сон или сонливость;

хлоракон – Chloracon (хибикон – Hibicon) – до 1,2 г 3–4 раза в сутки для взрослых и до 0,5 г 4 раза в сутки детям, почти не дает побочных явлений; бензонал – Benzonal – до 0,4 г взрослым и до 0,2 г детям; триметин – Trimethin (тридион – Tridione, триметадион – Trimethadione) применяется при малых припадках – до 0,3 г 2–3 раза в день взрослым и 0,2 г 2–3 раза в день детям; осложнения: светобоязнь, кожная сыпь, головные боли, сонливость или бессонница, поражения костного мозга.

Широкое распространение при лечении эпилепсии получил препарат тегретол – Tegretol (карбамазепин – Carbamazepin, финлепсин – Finlepsin). Он не только обладает противосудорожным действием, но и смягчает в некоторой степени изменения личности, привносимые эпилептической болезнью. Ежедневно больные получают до 6 таблеток (по 200 мг). Детям 1–5 лет назначают 1–2 таблетки, 5–10 лет – 2–3 таблетки, 10–15 лет – 3–5 таблеток в день.

Впоследние годы успешно используются натриевые соли вальпроевой кислоты – депакин, конвулекс, дипромол

идр. Применяются комбинация гексамедина и элениума. Также применяется препарат последнего поколения –

ламиктал (ламотриджин), он предотвращает избыточный выброс возбуждающих аминокислот, в основном глютамата, не снижая при этом другие виды обмена. У детей с 2 лет успешно используют препарат топамакс.

Из многочисленных противосудорожных средств необходимо отметить также следующие: есть данные об эффективности применения при эпилепсии следующих препаратов – метиндион – по 0,25 г в 1 таблетке; средняя суточная доза 1,5 г; клоназепам (антелепсин, Rivotril) – пo 0,002 г в

1 таблетке; средняя суточная доза – 4-8 мг/сут.; этосукси-

101

мид – Ethosuximidе (асамид, суксилеп) – по 0,25 г в капсулах; средняя суточная доза – 0,5-1 г; морсуксимид – Morsuximidе (морфолеп) – по 0,5 г в 1 таблетке; средняя суточная доза – 0,5-1 г; мидокалм – по 0,05 г, средняя суточная доза – до

0,3 г.

При неэффективности того или иного препарата заменять его другим следует очень осторожно (постепенно снижать дозировку применяемого препарата и так же постепенно наращивать дозу следующего препарата), в противном случае можно вызвать обострение болезни.

Для купирования эпилептического статуса (крайне опасное состояние, требующее немедленной медицинской помощи), раньше вводили хлоралгидрат в клизме, высшая разовая доза для взрослых – 2 г, высшая суточная доза – 6 г; для детей до 6 мес. – 0,1 г, от 6 мес. до 2 лет – 0,15 г, 3-4 лет – 0,2 г, 5-6 лет – 0,25 г, 7 лет – 0,3 г, 8-13 лет – 0,3- 0,5 г (15-20 мл 6% раствора хлоралгидрата в клизме можно сочетать с 20-30 мл 2% раствора барбитала натрия). Хлоралгидрат противопоказан при диссоциации между пульсом и дыханием.

В настоящее время в качестве средства первой очереди выбора рекомендуется диазепам (седуксен, релиум) в инъекциях внутривенно (медленно): 10-40 мг (2-8 мл 0,5%) диазепама на 20 мл 40% глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. За рубежом широко применяют лоразепам (внутривенно из расчета 0,07 мг/кг массы тела). Кроме того, с целью дегидратации следует ввести внутривенно 25% сернокислую магнезию либо 40% глюкозу. Одновременно применяются сердечно-сосудистые препараты, кроме камфоры (повышает судорожную готовность, обладает судорожным эффектом). Если эпистатус не купирован в течение 30 мин, средством следующей очереди выбора является фенитоин (дифенин) (Карлов, 2003). Вводится внутривенно 15-18 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин или через назогастральный зонд (обычная доза 1000 мг). Средство третьей очереди вы-

102

бора – тиопентал натрия (тиопентон) 100-250 мг внутри-

венно в течение 20 с, далее 50 мг – каждые 2-3 мин до прекращения припадков, обычно 3-5 мг/кг в час. Также может быть применен фенобарбитал натрия в дозе 20 мг/кг со скоростью не более 100 мг/мин. При эпистатусе младенцев, не связанном с метаболическими расстройствами, фенобарбитал – средство первой очереди выбора. Гексенал имеет такие же характеристики и может быть применен аналогично. Последние четыре препарата противопоказаны при порфирии. При затяжном эпистатусе и неэффективности другого лечения рекомендовано введение вальпроата натрия, как правило, в виде свечей. В настоящее время наиболее перспективным препаратом для купирования эпистатуса считается растворимая форма вальпроевой кислоты (депакин для внутривенного введения – порошок, растворимый в 4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для приготовления 400 мл инфузионного раствора). В случае неэффективности всех указанных мероприятий производят кровопускание, спинномозговую пункцию и – как крайнюю меру – наркоз.

Отдельный припадок не требует медикаментозной помощи. В этом случае необходимо уберечь больного от ушиба и прикуса языка (вставить между зубами шпатель или черенок ложки, обернутый марлей).

Для купирования сумеречных состояний применяется аминазин одновременно с противосудорожными средствами.

Для лечения дисфорий назначаются фенобарбитал, гексамедин, карбамазепин в сочетании с нейролептиками (в первую очередь аминазином). Возможно использование неулептила, производных бутирофенона, антидепрессантов и транквилизаторов.

Для лечения эпилептических психозов используются психотропные средства (нейролептики и антидепрессанты)

При эпилепсии рекомендуется ограничение жидкости (до 1,5 л) и соли, преимущественно молочно-растительная диета с ограничением белков (особенно мяса), замена их жи-

103

рами, категорическое запрещение крепкого чая, кофе, алкогольных напитков. Больному эпилепсией противопоказано работать около движущихся механизмов, воды, огня и на высоте.

104

Г л а в а VI

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сосудистые заболевания головного мозга сопровождаются различными психическими нарушениями, особенности которых зависят от формы сосудистой патологии, тяжести и этапа заболевания. Наиболее частыми сердечнососудистыми заболеваниями являются атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезни.

Значительное место среди психических расстройств сосудистого генеза занимают сравнительно неглубокие, непсихотические изменения (неврозоподобные и психопатоподобные). Достаточно редко отмечаются психотические формы сосудистой патологии.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Церебральный атеросклероз может сопровождаться психическими расстройствами и приводить к парциальному (дисмнестическому, частичному, лакунарному) слабоумию.

Клиника психических нарушений весьма полиморфна и зависит от стадии и выраженности патологического процесса. На начальной стадии преобладают неврастеноподобные расстройства, сходные с соответствующими нарушениями при других сосудистых поражениях мозга. Больные при этом жалуются на общую слабость, повышенную раздражи-

105

тельность, головокружение (возникающее приступообразно, часто при перемене положения тела), шум в ушах (обычно ритмичный), головные боли или ощущение «тяжелой» головы, нарушения сна, повышенную истощаемость, непереносимость шума, жары, забывчивость, слезливость. Снижается концентрация внимания, работоспособность. На фоне рассеянной неврологической симптоматики возникают парестезии.

Значительное место занимают аффективные расстройства. При этом депрессивная симптоматика сопровождается тревогой, тоской, плаксивостью. Особенно характерно недержание аффекта (эмоциональная лабильность, «слабодушие»), когда больные плачут или умиляются по незначительному поводу, причем плач легко переходит в смех, и наоборот. Постепенно у страдающих церебральным атеросклерозом усиливается склонность к тревожным ожиданиям, появляются ипохондрические опасения, а также фобические явления (в частности страх смерти).

Уже на ранних стадиях церебрального атеросклероза происходит заострение отдельных черт личности, шаржирование их (экономность переходит в скупость, недоверчивость – в подозрительность). В процессе болезни, наряду с заострением имевшихся особенностей личности, появляются не свойственные ранее патологические черты характера. При этом наиболее характерным является нарастание эксплозивности.

По мере развития заболевания более отчетливыми становятся нарушения памяти, в первую очередь на текущие события, имена, даты. При так называемой прогрессирующей амнезии события прошлого сохраняются в памяти значительно дольше. Больные с трудом приобретают новые знания. Чтобы компенсировать расстройства памяти, они постоянно прибегают к записным книжкам. Понимание этой своей несостоятельности позволяет им некоторое время маскировать нарушения памяти, делая их незаметными для окружающих.

106

На первых порах «память подводит» в кризисные моменты: при утомлении, напряжении. Затем нарушения приобретают постоянный характер и касаются уже не только усвоения нового, но и распространяются на прошлое. В ряде случаев нарушения памяти оформляются в типичный синдром Корсакова (фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение ориентировки).

Особенно отчетливо при этом заболевании страдает качество мышления. Оно становится негибким, ригидным, обстоятельным, тугоподвижным. При нарастании явлений атеросклероза теряется способность отделять главное от второстепенного, существенное от несущественного, способность к принятию быстрых решений, инициативность. Больным сложно совершать переход от одной деятельности к другой, от работы к отдыху, и наоборот. Переключение внимания на другой объект требует весьма выраженного напряжения.

Постепенно формируется атеросклеротическая деменция, которая относится к парциальному слабоумию. Существенным его признаком является неравномерность поражения психических функций с преобладанием нарушений памяти. Характерно сохранение в той или иной степени критического отношения к своему состоянию.

Относительно редко при церебральном атеросклерозе возникают острые и подострые психозы, чаще в ночное время, в виде делириозного помрачения сознания, с бредом и галлюцинациями. Особенностью этих психозов является их кратковременность и определенный атипизм синдромов нарушенного сознания. При хроническом течении церебрального атеросклероза могут возникать хронические бредовые психозы, чаще с паранойяльным бредом (бредом ревности, изобретательства, эротическим). Возможно появление хронического вербального галлюциноза или галлюцинаторнопараноидного синдрома.

107

Больной Л., 71 год, пенсионер. В течение последних пяти лет стал отмечать повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружения, шум в ушах, слезливость. Жаловался родственникам па плохую память. Стал забывать текущие события. При поступлении в больницу – многословен, обстоятелен. Подробно, с излишней детализацией рассказывает о своем заболевании. При этом больного совершенно невозможно переключить на другую тему. Настойчиво и упорно возвращается к рассказу о своих достижениях на работе, «пока не стала хромать память». Несколько эйфоричен, в то же время слабодушен. Появляются слезы умиления, когда рассказывает о том, что его наградили за хорошую работу. При упоминании об его самочувствии начинает плакать, но быстро успокаивается, отвлекается, начинает улыбаться, когда получает похвалу.

Отмечает, что последние годы беспокоит плохая память: «Все забываю, все приходится записывать, голова стала худая». При обследовании совершенно не ориентируется в событиях недельной давности, не помнит, что ел утром, неточно ориентирован во времени. В отделении через четыре дня после стационирования стал говорить, что только вчера работал над сооружением высотного здания в Москве, поставлял стройке бетон и пиломатериалы (больной действительно принимал участие в сооружении высотного здания МГУ в 1952 г.), отдавал распоряжения рабочим, закрывал наряды. В беседе с врачом никак не мог вспомнить имени врача, хотя и помнил, что имя называлось. В отделении забывает свою палату, свое место, не может найти дорогу в комнату отдыха, часто просит больных проводить его в кабинет врача.

Лечение комплексное, длительное. Применяются ноотропы: ноотропил (пирацетам), аминалон (гаммалон), пиридитол (энцефабол), церебролизин, танакан, билобил, глиатилин, витамины, антисклеротические средства (мисклерон, диаспонин, полиспонин и др.). По необходимости назначают транквилизаторы, реже – нейролептики (при атеросклеротических психозах), из анитидепрессантов – коаксил, пиразидол, азафен, ремерон, леривон.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Гипертоническая болезнь – одно из самых распространенных сосудистых заболеваний, чаще отмечаемое в

108

старшей возрастной группе, но иногда развивающееся и в молодом возрасте. Это заболевание может сопровождаться психическими нарушениями, частота и выраженность которых зависят от стадии гипертонической болезни. В частности, неврозоподобная симптоматика более характерна для 1-й (начальной) стадии гипертонической болезни, присоединение психопатоподобной симптоматики более типично для 2-3-й стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в 3-й стадии.

На начальном этапе заболевания пациенты часто жалуются на головные боли, нарушения сна, повышенную раздражительность и утомляемость, снижение работоспособности, слезливость. К этим симптомам могут присоединяться фобические переживания (главным образом, нозофобии), ипохондрическая фиксация на своих ощущениях, сенестопатии. Другими словами, на первых этапах заболевания психические нарушения ограничиваются неврозоподобными расстройствами.

При длительном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нарушения вследствие заострения прежних характерологических особенностей или появления новых патологических черт характера. Больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Нередко нарастает неуверенность в себе, в своих силах.

Весьма характерно для больных гипертонической болезнью нарушение эмоциональной сферы. Чаще имеет место пониженное настроение, плаксивость, ожидание чего-то плохого, тоска. На этом фоне иногда отмечаются состояния немотивированной тревоги с явлениями ажитации и страхами. Психозы при неосложненной гипертонической болезни встречаются редко, чаще они бывают при сочетании гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом. Наиболее часто встречаются следующие психопатологические синдромы: параноидный, депрессивный.

109

В период утяжеления симптоматики основного заболевания на фоне тревоги и тоски могут возникать бредовые идеи преследования и вербальные иллюзии. Возможна также бредовая оценка прошлого (бредовая ретроспекция). В окружающем нередко больные видят угрозу для себя. Они опасаются за свою жизнь и жизнь своих близких. Могут появиться или усилиться сенестопатии, нередко возникает ипохондрический бред.

На фоне ухудшения соматического состояния возможно возникновение тревожной депрессии, усиливающейся к вечеру, сопровождающейся растерянностью. При этом возможны бредовые переживания. Могут возникнуть двигательное возбуждение, ажитированная депрессия, реже – состояния оцепенения. Аффективные приступы обычно непродолжительны, отмечается их пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления.

При остро возникающих нарушениях мозгового кровообращения могут развиваться синдромы нарушенного сознания, чаще в виде делирия, с аффектом страха, яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, реже возникает онейроидное состояние. При тяжелом нарушении мозгового кровообращения развиваются различные виды оглушения, вплоть до комы. При гипертонической болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачение сознания. При этом больные могут быть агрессивны, возбуждены.

Больной Н., 65 лет, в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. В течение последних четырех лет стал жаловаться на ухудшение памяти, нарушение настроения, тоскливость, нарушение речи. За последний год дважды были инсульты. Последние месяцы стала нарастать растерянность, не ориентировался во времени и месте, стал забывать свой адрес, постоянно носил с собой записку со своими координатами. Несколько раз задерживался милицией в связи с неправильным поведением. По направлению участкового психиатра стационируется в психиатрическую больницу. При поступлении выявляет выраженные нарушения памяти, особенно на текущие события, не помнит события недельной давности, не ориентируется во времени. Настроение резко сниженно, часто

110