Психиатрия - Практикум по психиатрии, 2009

плачет. Утверждает, что должен умереть, его должны казнить за «грехи молодости». Об этом ему сообщили голоса, которые раздаются из соседнего дома. Голоса носят угрожающий характер. В разговорах больных также слышит угрозы в свой адрес. Считает, что должны убить не только его, но и всю его семью. В отделении несколько раз наступало состояние расстроенного сознания, когда больной с выражением ужаса на лице к чему-то присматривался, прятался под одеяло, кого-то от себя отталкивал, звал на помощь. В таком состоянии набросился на спящего на соседней койке больного, пытался его задушить. Впоследствии рассказал, что видел себя и свою дочь окруженными бандитами, которые «постепенно умертвляли их», подвергали чудовищным пыткам и натравливали на них «дрессированных крокодилов».

Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. При выраженных неврозоподобных и психопатоподобных нарушениях наряду с гипотензивными средствами назначаются транквилизаторы или мягкие нейролептики (эглонил, сонапакс, терален, неулептил). Для лечения гипертонии наряду с другими гипотензивными препаратами употребляется резерпин (серпазил), раунатин, в действии которого удачно сочетается выраженный гипотензивный и слабый нейролептический эффекты.

При тревожно-депрессивном синдроме показано при-

менение тизерцина, аминазина, при параноидном – этаперазина или трифтазина (стелазина). Применение антидепрессантов при депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с известной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызывать повышение артериального давления. Из антидепрессантов целесообразно использовать коаксил, леривон, ремерон, азафен, пиразидол.

При делирии назначается, как правило, аминазин в инъекциях. Применение нейролептиков должно сопровождаться контролем артериального давления. На начальных этапах заболевания особенно эффективны препараты из группы ноотропов (ноотропил, аминалон, и др.).

111

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Гипотоническая болезнь может сопровождаться психическими нарушениями, главным образом астенического круга. Больные испытывают общую слабость, головную боль и головокружение, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, плохой сон, снижение работоспособности, тоскливое, безрадостное настроение, усиление слабости при изменении барометрического давления и погоды. Могут отмечаться также сенестопатии, гипостезии, гипопатии, ипохондрические переживания, а также навязчивые страхи, касающиеся здоровья. На фоне гипотонии, особенно при ее утяжелении, могут отмечаться эпизодические деперсонализационно-дереализа- ционные явления. Изредка возникают состояния измененного сознания в виде кратковременных эпизодов оглушенности. Аналогичными явлениями могут сопровождаться гипотонические кризы.

Лечение должно быть комплексным и включать средства, нормализующие деятельность центральной и вегетативной нервной системы, оказывающие стимулирующее и тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется настойка корня женьшеня (по 15-25 капель 3 раза в день), настойка китайского лимонника (20 капель 3 раза в день до еды), пантокрин (40 капель 2 раза в день). Применяется также кофеин, витаминотерапия, ноотропы, транквилизаторы.

112

Глава VII

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ (ИНВОЛЮЦИОННЫЕ) ПСИХОЗЫ

Пресенильные (инволюционные) психозы, которые развиваются в возрасте 45-60 лет, являются спорными в отношении нозологической самостоятельности.

Психозы в пресенильном возрасте протекают обычно

вформе депрессии (инволюционная меланхолия), бреда (инволюционный параноид), кататонического синдрома. В небольшом числе случаев возникает острый и неблагоприятный по прогнозу психоз с двигательным возбуждением, помрачением сознания (злокачественная форма пресенильного психоза).

Инволюционная меланхолия. В картине болезни доминируют депрессивные явления с тоскливостью, тревогой, идеями самообвинения, греховности, иногда бредовыми идеями преследования. Нередко имеют место приступы двигательного возбуждения с тревогой и страхами (тревожнотоскливое состояние с ажитацией). Больные, как правило, недоступны в отношении своих переживаний и очень опасны

вплане суицидальных тенденций.

Больная А., 58 лет. Впервые заболела в возрасте 53 лет, после того как ее тетю отправили в клинику в тяжелом состоянии. Появилась тоска, тревога, возникли идеи самообвинения (упрекала себя, что повинна в болезни тети, которой 75 лет). Перестала спать, выходить на улицу, ничего не делала по дому. Казалось, что «все погибло».

113

Психический статус. При поступлении находится в ясном сознании, ориентирована. Заторможена. Речь и движения медленные. Голос тихий, ответы правильные. Выражение лица застывшее, жалуется на тоску, тревогу. Винит себя в болезни тети. Говорит, что «в ней все окаменело», «даже плакать не могу». В отделении бездеятельна, апатична. Долго лежит в постели. С большим трудом поднимается. Беспомощна, с трудом умывается. С больными не общается. Постоянно жалуется врачу на задержку мочи и стула, на плохой сон. Считает себя безнадежно больной.

Возникновение различных неприятных ощущений, связанных с инволюционными изменениями в организме, является причиной формирования ипохондрических представлений, ведущих к развитию ипохондрического бреда. Для пресенильных психозов характерен депрессивно-ипохонд- рический синдром Котара. Больные уверяют, что у них нет сердца, желудка и других органов, все сгнило (нигилистический бред), что они в таком состоянии будут вечно мучиться и никогда не умрут (бред мучительного бессмертия), что они способны причинить вред всему человечеству (бред отрицательного могущества), что все люди умирают от голода и разных болезней, мир гибнет (бред гибели мира). Течение болезни обычно затяжное.

Больная И., 56 лет. Высказывает бредовые идеи, говорит, что врачи с помощью инсулина сделали ее бессмертной и что она никогда не умрет, но будет подвергнута страшным пыткам и мукам: непременно будет тонуть, но не утонет; будет голодать, покроется струпьями; будет гореть и не сгорит. Считает, что все органы у нее перевернуты, кишечник «расположился наоборот». Уверяла, что у нее совершенно нет стула, что она не мочится. Пропали сон, аппетит, пища «как трава». Высказывала мысль, что больные лежат в отделении специально для нее, что они не больные. Часто спрашивает, как окружающие себя чувствуют, так как уверена, что кругом голод и все люди должны погибнуть. Физическое и неврологическое состояние без особенностей.

При курировании больных с инволюционной депрессией важно помнить об упорном стремлении многих из них к самоубийству. Они нуждаются в самом строгом надзоре и должны лечиться обязательно в условиях стационара. Необходимо следить, чтобы больным не попадали предметы, с

114

помощью которых можно предпринять суицидальную попытку (острые, режущие предметы, веревки, полотенца), чтобы прием лекарств происходил в присутствии медработника (во избежание накапливания препаратов). Больные часто отказываются от пищи, в связи с этим нужно следить за их питанием.

Инволюционный параноид. При этом психозе до-

минируют бредовые идеи. Нередко они появляются после психической травмы. Больные начинают улавливать подозрительные взгляды, слышать в разговоре обидные намеки, вслед за бредовыми идеями отношения появляются бредовые идеи преследования, могут иметь место слуховые галлюцинации. Характерно, что бред обычно связан с окружающими лицами, соседями по квартире, сослуживцами, родными (бред малого размаха, малых форм, обыденных отношений). Типичным является и то, что бред не выходит за рамки возможного, не носит абсурдного характера. Иногда бывает бредовая интерпретация прошлого, что затрудняет установление сроков болезни. Кроме бреда преследования, может иметь место ипохондрический бред, бред ревности и другие виды бреда. Поведение больных соответствует содержанию бреда. То они замкнуты, малодоступны, подозрительны, то активны, склонны к агрессии. Течение болезни обычно длительное. Даже при благополучном течении происходит снижение личности.

Больная К., 58 лет. В 54-летнем возрасте у неё впервые отмечены бредовые идеи преследования, отравления, «воздействия на нее газом» со стороны соседей «с целью завладеть ее комнатой». Неоднократно находилась на стационарном лечении. После выписки первое время была относительно спокойной, затем вновь появилось неправильное поведение, связанное с убежденностью, что «соседи продолжают свою травлю». Замечала, что «они специально подпускают табачный дым и еще какие-то химикаты», которые концентрируются в ее комнате – с целью навредить ей, «довести ее до сумасшествия, загнать в сумасшедший дом» и «завладеть ее комнатой». Ночами не спала, была возбужденной, кричала под дверями соседей, бранила их, мешала их отдыху, вызывала милицию. Вновь стационирована.

115

Психическое состояние. Сознание ясное, полностью ориентирована. В начале беседы насторожена, на вопросы отвечает не сразу, затем становится более доступной, подробно рассказывает о конфликтах с соседями. Говорит тихим голосом, на лице страдальческое выражение. Сообщает, что вокруг нее «творится что-то странное». В комнате соседей она слышит подозрительные шорохи: «Когда открывает свою дверь, соседняя внезапно захлопывается». Убеждена, что в ее отсутствие проникают к ней в комнату. Замечала, как пропадали некоторые вещи, затем внезапно появлялись. Соседи «травят ее газами, подпускают табачный дым», в воздухе ощущает «странную примесь», ночью задыхается, ощущает холод, «отовсюду дует». Убеждена, что соседи специально подстраивают все это, чтобы вывести ее из равновесия, «загнать в больницу» и затем, в конце концов, завладеть ее комнатой. Фон настроения снижен. Формальные способности сохранены. С больными мало контактна, поведение формально правильное, считает себя здоровой, критического отношения к своему состоянию нет. Продолжает испытывать обонятельные галлюцинации.

Поздняя кататония. Значительно реже в инволюционном возрасте развивается кататоническая симптоматика. В этих случаях у лиц, психически здоровых, в пресенильном возрасте возникают психические расстройства с кратковременным двигательным и речевым возбуждением, вслед за которым развивается длительный ступор с мутизмом, отказом от пищи и выраженным мышечным напряжением.

Злокачественные пресенильные психозы – сравни-

тельно редкая форма, проявляющаяся в интенсивном тревожном возбуждении, речевой бессвязности, постоянно выраженной растерянности, с периодами онейроидного помрачения сознания и прогрессирующей кахексией. Возбуждение непрерывное в течение многих дней и ночей. Иногда имеют место выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы.

Лечение. В зависимости от клиники заболевания лечение будет различным. При инволюционной депрессии применяются антидепрессанты, иногда в сочетании с нейролептиками. Довольно эффективна комбинация амитриптилина с тизерцином, стелазином.

116

Особенно важно подчеркнуть, что при синдроме Котара хороший эффект может дать электросудорожная терапия. Для лечения инволюционного параноида и поздней кататонии применяются нейролептики, производные фенотиазина: аминазин, стелазин, тизерцин; производные бутирофенона: галоперидол и др. Учитывая высокий риск побочных явлений, необходимо сразу же назначать корректоры (циклодол и др.), а также кордиамин. В последнее время для лечения пожилых больных с резистентной бредовой и галлюцинаторной симтоматикой применяют клозапин – 50 мг в сут., атипичные нейролептики в низких дозах (рисперидон – 0,5- 2 мг в сут., сероквель – 50 мг в сут.). Поскольку опыт использования атипичных нейролептиков в геронтологии незначителен, лечение проводят с осторожностью. Из антидепрессантов принимают коаксил, ремерон и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): золофт, ципрамил; из нейролептиков – клопиксол, имеющий пролонгированные формы, хлорпротиксен. Кроме того, больным назначается общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

К пресенильным заболеваниям также относятся пресенильная деменция альцгеймеровского типа (классическая болезнь Альцгеймера, тип II болезни Альцгеймера, подробнее см. с. 118) и болезнь Пика (см. с. 123).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СЕНИЛЬНОГО (СТАРЧЕСКОГО) ВОЗРАСТА

Сенильные (старческие) психические расстройства возникают после 65 лет. Обычно они исчерпываются различными явлениями прогрессирующего слабоумия, которое обусловлено гибелью нейронов, атрофией коры головного мозга. Эти явления следует относить к патологии, а не к нормальным возрастным изменениям, не к естественному завершению жизни. Также в старческом возрасте встречаются хронические галлюцинозы (зрительный или слуховой гал-

117

люциноз Шарля Боннэ у лиц с нарушением зрения или слуха соответственно; дерматозойный бред Экбома в сочетании с тактильным галлюцинозом Берса – Конрада), а также острые психозы с делириозной симтоматикой, в случае возникновения которых надо исключать скрытую инфекционную или соматическую патологию (в частности пневмонию или урологические заболевания).

Сенильная деменция альцгеймеровского типа (1-й тип болезни Альцгеймера). Диагностические границы болезни Альцгеймера по Международной классификации болезней 10-го пересмотра расширились за счет присоединения к редко встречающейся «классической» пресенильной деменции (болезни Альцгеймера) сенильной деменции (старческого слабоумия). Это сделано потому, что часть иностранных авторов на основании общности гистопатологических данных придерживается унитарной теории болезни Альцгеймера и старческого слабоумия.

Деменция альцгеймеровского типа – первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта, психической деятельности в целом на отдаленных этапах болезни. Нейроморфологическая картина характеризуется атрофией вещества головного мозга, утратой нейронов и синапсов, грануловакуолярной дегенерацией, глиозом, амилоидной ангиопатией, наличием сенильных (амилоидных) бляшек и нейрофибриллярных клубков в нейронах. Два последних признака имеют ключевое диагностическое значение.

В соответствии с МКБ-10 выделяют две формы заболевания:

1) болезнь Альцгеймера с ранним началом – до 65 лет (син.: тип II болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа). Эта форма соответствует класси-

118

ческой болезни Альцгеймера и в литературе называется «чистая» (pure) болезнь Альцгеймера; 2) болезнь Альцгеймера с поздним – после 65 лет – началом (син.: тип I болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).

В обеих формах болезни Альцгеймера выделены следующие клинические варианты: неосложненный и осложненный (с делирием, бредом, депрессией).

Необходимо отметить, что из-за медленного прогрессирования заболевания возраст его начала выявить трудно, а иногда невозможно. Поэтому классификация деменции по клиническим особенностям представляет особый интерес. По степени выраженности слабоумие бывает мягкое, умеренное и тяжелое.

Сенильная деменция альцгеймеровского типа неосложненная (простая апатическая форма старческого слабоумия). Характеризуется постепенным распадом психических функций, симптомами выпадения. Очаговые корковые расстройства редки, могут возникать на отдаленных этапах болезни.

Прежде всего, следует обратить внимание на общие изменения личности. Сужается круг интересов, падает активность, утрачивается отзывчивость, чувство такта. Характер грубеет. Особенно заостряются такие черты, как злобность, подозрительность, сварливость, скупость, ревность. Происходит ослабление активности интеллекта, нарушается способность к психической адаптации – перемена жизненных условий вызывает «катастрофальную реакцию», выражающуюся в бедной переживаниями двигательной оборонительной реакции с растерянностью. Нарастают пассивность, безразличное отношение к окружающему, распад психических функций. Внешний мир перестает быть источником новых переживаний. Беднеет внутренний мир, воспоминания скудные, блеклые. Резко нарушается память. В первую очередь страдает память на время (забываются даты, последовательность событий). Далее на первый план выступает нару-

119

шение функции запоминания в целом. Распад памяти идет от настоящего к прошлому. В далеко зашедших случаях развивается амнестическая афазия. Лучше всего сохраняется моторная память (умение держаться, мимика, жесты). Утрачивается смысловая память, целенаправленное внимание. Иногда в клинической картине большое место занимают парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции) и соответствующие им поступки. Поведение становится неправильным, подчас нелепым, с компонентами извращения влечения. Нарушается ритм сна: сонливость днем и бессонница ночью. В дальнейшем сонливость становится постоянным состоянием, которое прерывается нечленораздельным бормотанием.

При глубоком распаде психики соматическое состояние относительно благополучное.

Больная Л., 77 лет. В возрасте 75 лет стала постепенно терять память: забывала, куда кладет свои вещи, что необходимо сделать в данный момент. Стала конфликтовать с соседями, собирать различные ненужные вещи. Приносила с улицы «детские игрушки», различный хлам из выгребных ям. Могла встать в магазине и просить «пятачок». Дома все прятала, связывала в узлы, засовывала продукты в комод. Порой испытывала страхи – боялась, что кто-то войдет. Нередко заходила в чужие квартиры и уверяла жильцов, что пришла к себе домой. У себя в квартире часто открывала газ, не зажигая его, и забывала про это. Порой бывала слишком веселой и напевала романсы. В таком состоянии была стационирована.

Психический статус. При поступлении сознание ясное, правильно сообщает фамилию, имя, отчество. Дезориентирована во времени и месте. Не может точно определить свой возраст. Не знает, который сейчас год. Ни о себе, ни о своих близких ничего не сообщает. Считает себя здоровой, ни на что не жалуется, благодушна. Напевает песни. Довольна своим положением. Конфабулирует. Считает, что находится в квартире у знакомых, которые выделили ей комнату. Показывает на процедурный кабинет и говорит, что это ее комната. Утверждает, что на обед зажарила курицу и «теперь сидит и дожидается своих». Всем довольна, пассивно подчиняема. Несколько эйфорична. Ничем не занята. Бесцельно бродит по отделению. Ест самостоятельно, но о еде ей необходимо напоминать. Память резко снижена. Забывает мгновенно почти все, что ей скажут. Бреда и галлюцинаций нет. Сон хороший.

120