6.Дифференцированное медикаментозное и хирургическое лечение ишемического инсульта в период терапевтического окна. Первичная и вторичная профилактика инсульта.

Дифференцированное лечение.

1. восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии,

2. .нормализация реологических и свертывающих свойств крови,

3. зашита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани.

Медикаментозно:

1. введение препаратов, уменьшающих уровень гематокрита (до 30—35 -реополиглюкин(реомакродекс), суточный объем и скорость введения которого определяются как показателями гематокрита, так и уровнем артериального давления и наличием признаков сердечной недостаточности. При невысоком артериальном давлении возможно применение полиглюкина или солевых изотонических растворов.

2. внутривенно назначаются растворы эуфиллина, пентоксифиллина (трентал), ницерголина (сермиона). При отсутствии нарушений сердечного ритма применяется винпоцетик (кавинтон). По мере стабилизации состояния больного внутривенное введение препаратов заменяется пероральным приемом. Наиболее эффективными являютсяацетилсалициловая кислота(1—2 мг/кг массы тела),

3. В случае нарастающего тромбоза - антикоагулянтов Гепаринвводится внутривенно в суточной дозе 10—24 тыс. ЕД или подкожно по 2.5 тыс ЕД 4-6 раз в сутки. При применении гепарина необходим обязательный контроль коагулограммы и времени кровотечения. +Противопоказаниями к его использованию, так же как и тромболитиков, является наличие источников кровотечений различной локализации (язвенная болезнь желудка, геморрой), стойкая некупируемая гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.), тяжелые расстройства сознания.

4. антиагрегантное и вазоактивное действие: блокаторов кальциевых каналов (нимотоп, флунаризин), вазобрала, танакана. Обосновано применение ангиопротекторов: продектина (ангинин). Применение указанных препаратов целесообразно по миновании острой фазы заболевания, а также у больных с ТИА.

5. С целью предупреждения геморрагии в зону ишемии при обширных инфарктах назначается дицинон(этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно.

6. Нейропротекторы ноотропил (до 10—12 г в сутки), глицин (1 г в сутки сублингвально), аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно 1—2 раза в сутки), семакс (по 6—9 мг 2 раза в сутки интраназально), церебролизин (10,0—20,0 мл в сутки внутривенно).

Хирургическое лечение ишемического инсульта

Цель хирургической декомпрессии при обширных инфарктах мозга - уменьшение внутричерепного давления, увеличение перфузионного давления и сохранение церебрального кровотока. При инфаркте мозжечка при развитии гидроцефалии вентрикулостомия и декомпрессия становятся операциями выбора. Как и при обширном супратенториальном инфаркте, операцию следует выполнять до развития симптомов вклинения ствола головного мозга.

Профилактика -включает в себя коррекцию артериального давления, нормализацию липидного спектра крови, при повышении вязкости крови назначают антиагреганты. Большое значение имеют диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, рациональное трудоустройство. Одним из эффективных методов профилактики ишемического инсульта являетсяхирургическая реконструкция артерий, кровоснабжающих головной мозг, в первую очередь сонных, а также позвоночных, подключичных и безымянных артерий.Показанием к проведению операции является выраженный стеноз артерии, проявляющийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения. В отдельных случаях возникают показания для восстановления проходимости артерий и при бессимптомно протекающих стенозах.

7. Синдром геморрагического инсульта: причины и факторы риска, классификация. Клиника внутримозгового кровоизлияния. Диагностика, лечение. Первичная и вторичная профилактика геморрагического инсульта.

кллассификация в зависимости от локализации кровоизлияния различают:

• паренхиматозное (в ткани головного мозга) излияние;

• внутрижелудочковое (в желудочки мозга) излияние;

• субарахноидальное излияние;

• субдуральные, эпидуральные и смешанные формы излияний встречаются довольно редко.

.Клинические проявления.

Внезапно- волнении, физичх нагруз,переутом. Иногда инсульту предшествуют «приливы» крови к лицу, интенсив голов боль, видение предметов в красном свете. Развитие инсульта обычно острое (апоплексия). При этом характерны резкая головная боль, рвота, учащение дыхания, бради– или тахикардия, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор или кома). Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же оказывается в крайне тяжелом состоянии.

Дыхание шумное, стерторозное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, артериальное давление обычно высокое, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа. Нередко появляются менингеальные симптомы.

Обширные кровоизлияния в большое полушарие мозга нередко осложняются вторичным стволовым синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, изменениями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические спазмы с резким повышением тонуса в конечностях) и децеребрационной ригидности, вегетативными расстройствами.

Первичная профилактика инсульта – это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения – геморрагического инсульта или инфаркта мозга (ишемического инсульта) - ведение здорового образа жизни, рациональное питание, поддержание адекватной массы тела, воздержание от курения и адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.