Активное кровотечение

IAСтруйное пульсирующее артериальное кровотечение

IBКапельное, вялое, венозное кровотечение , подтекание из-под сгустка

Состоявшееся кровотечение

IIAВидимые тромбированные сосуды в дне язвы

IIBФиксированный тромб или сгусток крови в язве

IICГеморрагическое пропитывание дна язвы

IIIЧистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных симптомов.

Высокий риск рецидива IIA, IIB.

Но следует помнить, что рецидив кровотечения осложняет все три группы, но с разной частотой.

Организация лечебного процесса у больных с желудочно-кишеч­ными кровотечениями предполагает решение 3 основных задач:

1) остановка кровотечения,

2) лечение последствий острой кровопотери,

3) воздействие на патогенетические механизмы основного забо­левания, осложнившегося кровотечением. Практически все эти задачи решаются параллельно.

Больные с продолжающимся профузным, угрожа­ющим жизни кровотечением. Им осуществляется реанимационное посо­бие в операционной, эндоскопия на операционном столе для уточне­ния источника кровотечения. Экстренная операция при неэффективности гемостаза (ForestIA).

Больным с эндоскопическими приз­наками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится инфузионная терапия и гемостаз с использованием эндоскопических технологий (электрокоагуляция, ушивание язвы, адсорбенты, инфильтрация узла язвы растворами адреналина и др.). Операция в связи с высокой опасностью реци­дива кровотечения при неэффективности гемостаза (ForestIBIIAB).

Больные с остановившимся или остановленным кровотечением, с кровопотерей легкой или средней степени и эндос­копическими признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проводятся восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива, обследование, противоязвенное лечение и по показаниям - операция в поздние сроки (10 - 14 суток).

Консервативное лечение включает в себя:

1. Голод, диета Мейленграхта или стол N1Б (по М.И. Певзнеру).

2. Локальная гипотермия (холод на эпигастральную область, внутрижелудочная аппаратная гипотермия, прием внутрь холодного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (Е-АКК) с добавлением гордокса или контрикала).

3. Назначение Н2-блокаторов.

4. Инфузионная терапия проводится под контролем:

а) субституция – замещение(эритроцитарная масса, препараты крови, плазма и др.);

б) нормализация ОЦК: переливание крупномолекулярных декстранов, низкомолекулярных кристаллоидов - полиглюкин, реополиглюкин, физ.раствор, плазма и т.д.

Критериями мониторинга инфузионной терапии является ОЦК и объем кровопотери, -АД, пульсовое, давление, среднее АД (сумма систолического и двух диастолических АД, деленная на 3; норма — 70-105 мм рт. ст.), пульса, ЦВД (норма — 5-8 см вод. ст.) почасового диуреза (норма — 30-50 мл ч), давления в легочной артерии (норма для систолического - 15-30 мм рт. ст., диастолического - 5-12 мм рт. среднего — 5-10 мм рт. ст.), давление заклинивания легочных капилляров (норма - 5-12 мм рт. ст.), пульсовая оксиметрия (показатель насыщения гемоглобина кислородом (сатурация; в норме - не менее 90%).

При выборе трансфузионных сред трансфузиолог должен принимать во внимание, что переливание 1 л физиологического раствора (0,9% раство­ра хлорида натрия) или раствора Рингер-лактата лишь на 300 мл увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объем, тогда как переливание 100 мл 25% раствора альбумина уже через 2 ч увеличивает его на 450 мл LewisR., 1980). Следовательно, при использовании солевых растворов, наиболее доступных и дешевых, для восполнения потерянного объема необходимы существенно большие объемы трансфузии, чем для достижения такого же эффекта переливанием коллоидных растворов. В то же время при отсутствии почечной и сердечной недостаточности солевым раство­рам надо отдавать предпочтение.

В терапии острой массивной кровопотери не должны использоваться растворы глюкозы, так как она быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное прост­ранство, переходя во внутриклеточное. Только 10 мл из каждых перелитых 100 мл глюкозы остаются в циркуляции (SieberF.etal., 1987). Кроме того, возможная гипергликемия способна потенцировать повреждение ЦНС в результате травмы, ишемии и гипоксии.

Гипертонический солевой раствор (3-7,5%) в большей степени повы­шает внутрисосудистый объем, чем изотонический, вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного простран­ства во внутрисосудистое русло. Переливание 250 мл 7,5% раствора NaClповышает внутрисосудистый объем примерно на 1 л (VassarM.etal., 1990). Переливание гипертонических солевых растворов показано на догоспи­тальном этапе трансфузиологической помощи (при отсутствии указаний на черепно-мозговую травму и продолжающееся активное кровотечение).

Раствор альбумина в наибольшей степени пригоден для повышения внутрисосудистого объема. Альбумин является вирусбезопасным препа­ратом, получаемым из плазмы крови донора. Его существенный недоста­ток — высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки, отрицательное влияние переливаний альбумина на гемо­стаз наблюдается лишь при превышении предельно допустимых доз (10—12 мл 10% раствора на 1 кг массы тела в сутки). В последнем случае возможно также развитие интерстициального отека легких вследствие “капиллярной утечки” альбумина в интерстициальное пространство.

По своему действию 6% раствор гидрооксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES) подобен альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объема сохраняется в течение 24 ч. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение 1-х суток после переливания. Метаболизируется препарат в макрофагальной системе. ПрепаратыHESсущественно дешевле альбумина.

Недостатком HESявляется его влияние на гемостаз. Переливание может сопровождаться увеличением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свертывания, особенно фактораVIII, удлинением АЧТВ. В то же время многочисленные исследования показали: проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдаются рекомендуемые дозы переливанияHES: не более 20 мл на 1 кг массы тела в сутки (всего не более 1500 мл). Анафилактические реакции крайне редки;

в) улучшение реологии крови: низкомолекулярные декстраны, дезагреганты.

Растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) состоят из полимеризированных молекул глюкозы, молекулярная масса которых находится в пределах 40-70 кД. По волемическому действию они подобны альбумину и растворам HES, однако влияние декстранов на гемостаз более выраженно и частота анафилактических реакций выше, с чем, по-видимому,cвязано их уменьшающееся применение в лечебной практике. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности.

Переливание СЗП является патогенетической высокоэффективной терапией при желудочных кровотечениях, вызванных развитием острого эрозивного гастрита. Микроциркуляторные нарушения в слизистой желудка, обуслов­ленные микротромбированием (ДВС-синдром), приводят к ее повреждению;

г) гемостатическая терапия: эпсилон-аминокапроновая кислотаperos, внутривенно (ингибитор фибринолиза), этамзилат, CaCL2, викасол;

д) дезинтоксикационная терапия(вследствие интоксикации при всасывании продуктов распада крови в кишке).

Объем оперативного вмешательства при язвенной болезни на вы­соте кровотечения определяется состоянием больного, тяжестью кро­вотечения, сопутствующими заболеваниями:

- гастродуоденотомия, прошивание язвы или кровоточащего со­суда;

- гастродуоденотомия, иссечение язвы, пилоропластика и ваготомия

- резекция желудка по IиIIметоду Бильрота.

В настоящее время преобладают тенденции снижения оперативной активности при язвенных ГДА в связи с высокой эффективностью эндоскопических методов гемостаза (аргоновая лазерная коагуляция, применение абсорбера и др.) с массивной терапией, ведущее место в которой занимают Н2-блокаторы, антибиотики и ингибиторы протонной помпы. По данным многих авторов, не более 6% больных с язвенными кровотечениями подвергаются оперативному лечению.

Лечение остальных видов желудочно-кишечного кровотечения сводится, как правило, к гемостатической терапии и купированию симптомов основного заболевания.

ТЕМА: хронический панкреатит

кисты поджелудочной железы