3. Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе.
Диагноз механической желтухи ставит перед врачами две задачи:
1 – подтвердить обтурационный характер желтухи;
2 – определить непосредственную причину, вызвавшую нарушение проходимости желчевыводящих путей и установить ее уровень.
С этой целью предложено использовать арсенал инструментальных методов диагностики в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом.
После выполнения УЗИ и определения типа желчной гипертензии и уровня блока желчного дерева определяется дальнейшая тактика.
При Iтипе (дистальном блоке холедоха) показано выполнение ФГДС с осмотром БСДК, ЭРПХГ, при необходимости - ЭПСТ с литотрипсией при больших размерах конкрементов и литоэкстракцией.
При IIиIIIтипах желчной гипертензии проводятся чрезкожные миниинвазивные вмешательства под УЗ–контролем, такие, как ЧЧХС. Она позволяет нивелировать желчную гипертензию, и выполняемая спустя 2-3 суток антеградная холангиография дает информацию о характере препятствия и определяет дальнейшую хирургическую тактику.
Для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка препятствия проводится сочетанное ретро– и антеградное контрастное исследование, что позволяет определить возможность и характер оперативного вмешательства.
4. Консервативная терапия при синдроме механической желтухи.
Механическая желтуха – выраженный эндотоксикоз, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре проводятся на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печеночной и почечной недостаточности.
На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводится массивная инфузионная терапия. Последняя включает в себя низкомолекулярные кристаллоидные растворы (р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера, физиологический раствор), препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), дезинтоксикационные средства (гемодез, полидез), препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин), белковые препараты, препараты крови.
Комплексная витаминотерапия.
Гепатопротекторы (сирепар, эссенциале).
Аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин).
Антигистаминные препараты. (супрастин, тавегил, димедрол).
Анаболические гормоны.
Стероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг\сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита – до 1000 мг\сут.
Антибактериальные препараты.
Симптоматическая терапия. По показаниям – аналгетики, спазмолитики, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики и др.
5. Повторные хирургические вмешательства на желчных путях.
Эндоскопические вмешательства.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – рассечение БСДК электрическим папиллотомом, осуществляемое через фиброгастродуоденоскоп с боковой оптикой. Выделяются следующие показания к этой операции:
Ущемленный камень БСДК.
Стеноз БСДК.
Камни внедуоденального отдела желчных протоков.
Сочетанные поражения желчных протоков в виде литиаза или стеноза БСДК, осложненных холангитом или острым панкреатитом.
К противопоказаниям применения ЭПСТ относят протяженную стриктуру дистального отдела холедоха, вызванную индуративным панкреатитом; деформацию и сужение 12-перстной кишки, затрудняющие канюляцию БСДК; крайнюю тяжесть состояния больного. Среди противопоказаний к ЭПСТ выделяют околососочковые дивертикулы, создающие большие трудности для канюляции сосочка.
Эндоскопическое вмешательство на БСДК выполняют с использованием фиброгастродуоденоскопа, диатермокоагулятора и рентгенотелевизионной установки. В качестве инструмента для рассечения сосочка обычно применяют папиллотомические петли.
Важно, чтобы лечебный успех был достигнут во время первого эндоскопического вмешательства, создающего условия для оттока желчи в кишечник.
При обнаружении конкрементов в желчных протоках возможно выполнение механической литоэкстракции корзинкой Дормиа, петлей или баллонным катетером. При наличии крупных конкременты, возможность самостоятельного отхождения которых крайне мала, выполняется литотрипсия. Литотрипсия выполняется в виде контактной, при которой разрушающий камень агент (механический литотом, лазерный, ультразвуковой или пьезоэлектрический) непосредственно подводится к камню через манипуляционный канал дуоденоскопа или холедохоскопа, или же дистанционной (экстракорпоральной), при которой с помощью установки-литотриптора электромагнитная ударная волна наводится из-вне и трипсия осуществляется за счет ее фокуссации в месте расположения конкремента.
К осложнениям ЭПСТ относят: кровотечение из рассеченного БСДК, острый панкреатит, обрыв корзинки Дормиа, повреждение задней стенки 12-перстной кишки.
Назобилиарное дренирование желчных протоков.
Декомпрессия желчных протоков при механической желтухе до операции может быть достигнута путем назобилиарного дренирования. Выполнение этой лечебной процедуры требует предварительного проведения ЭПСТ, что позволяет легко ввести катетер в желчные протоки. Для назобилиарного дренирования используются дренажные катетеры диаметром 1,8-2,5 мм.
Эндоскопическое вмешательство на желчных протоках завершают назобилиарным дренированием в тех случаях, когда в связи с наличием камня или рубцовой стриктуры резко нарушен желчеотток в кишечник или он полностью блокирован, а также при сопутствующем гнойном холангите. Если в первом случае назобилиарный дренаж способствует устранению желчной гипертензии, то во втором случае его используют для санации желчных протоков. К сожалению, при вколоченных камнях и выраженном рубцовом сужении нередко не удается провести дренажный катетер выше места обтурации желчного протока.
Назобилиарное дренирование обеспечивает отток наружу застойной желчи, при этом за сутки потеря желчи может составлять 450-1200 мл. Санация желчных протоков путем их промывания способствует купированию явлений гнойного холангита и снятию отека стенок желчных протоков, а также размыванию желчного детрита и камней, что делает их подвижными и создает тем самым условия для спонтанного отхождения камней в просвет 12-перстной кишки. При проведении назобилиарного дренирования необходим ежедневный контроль за функционированием дренажа, так как возможно его выпадение из гепатикохоледоха, с одной стороны, и необходим учет объема теряемой желчи и возмещения потерь путем приема per os.
Полостные вмешательства.
Несмотря на достижения современной хирургии в области миниинвазивных технологий, продолжает существовать группа больных, у которых причина ПХЭС может быть радикально разрешена только путем традиционного вмешательства. Реконструктивная хирургия желчных протоков - один из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Выполнение этих операций требует идеального знания топографической анатомии и виртуозной техники оперирования.
Основным элементом повторных вмешательств на желчных путях традиционным доступом является холедохотомия. В зависимости от выявленных изменений она может быть закончена:
"Глухим" швом холедоха
Наружным дренированием желчного дерева
Внутренним дренированием (билиодигестивный анастомоз)
"Глухой" шов холедоха возможен при наличии одиночных камней, отсутствии холангита и хорошей проходимости дистальной части холедоха.Наружное дренирование может быть реализовано во временном, продолжительном, длительном и постоянном вариантах. К настоящему времени накоплен большой опыт применения дренажей в хирургии желчныхпутей, которые используются в следующих целях: 1) для декомпрессии желчных путей и профилактики желчно гипертензии;
2) для предупреждения развития стеноза анастомоза и желчных протоков;
З) для улучшения условий формирования анастомоза; 4) для рентгенологического и эндоскопического контроля за состоянием желчных путей;
5) для проведения внутрипротоковых манипуляций (введение лекарственных препаратов, экстракция инородных тел и т.д.). Наиболее часто применяют дренажи по Керу, Вишневскому, Керте.
|
по Керу |
по Керте |
по Вишневскому |
Рис. 2. Дренирование холедоха.
Внутреннее дренирование показано при дилятации холедоха свыше 12 мм, а также при непроходимости дистального билиарного русла, при условии невозможности восстановления тока желчи малоинвазивными методами. В настоящее время используются различные методики билиодигестивных анастамозов, представляющих собой соустье между одним из отделов желчевыводящих путей и тонкого кишечника.
Рис. 3. Методы холедоходуоденостомии.
При необратимых препятствиях в дистальном отделе холедоха выполняются различные варианты супрадуоденальной холедоходуоденостомии (по Юрашу, Финстереру, Флеркену).
Соустья желчных протоков с тонкой кишкой выполняются при наличии дуоденостаза, рубцово-инфильтративных изменениях двенадцатиперстной кишки. Анастамоз формируется на петле тощей кишки по Ру длиной не менее 60 см. Определенное место занимают трансдуоденальные вмешательства – трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, холедоходуоденостомия.
Рис. 4. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняются сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление тока желчи. Формирование билиодигестивных анастамозов при высоких стриктурах совсем нередко сопряжено со сложностями, когда проксимальный отрезок протока оказывается нешироким, а тем более узким. В таких ситуациях рекомендуется использовать дренажи, которые устанавливаются внутри созданного анастамоза, а верхний отрезок дренажной трубки проводят через печень наружу (операция Прадери-Смита) или нижний – через 12-перстную кишку (операция Фелкера) выводят тоже наружу и укрепляют, чтобы обеспечить надежность стояния дренажа. Применяют также сквозные дренажи, соединяющие выведенные наружу проксимальный и дистальный отрезки. Это дает возможность менять внутрипротоковую часть дренажа каждые 3-4 месяца, так как такое дренирование в среднем приходится сохранять в течение 1 года. Помимо самого дренирования с обеспечением поступления желчи в кишку, делается расчет на каркасные свойства таких дренажей для сохранения надежного просвета сформированного билиодигестивного соустья.
Рис. 5. Транспеченочный дренаж по Прадери.
В отдельных случаях из-за очень обширного разрушения проксимальных отделов желчных протоков наложение анастамоза с наружными желчными путями оказывается неосуществимым. Логичным выходом является соединение с кишкой внутрипеченочных протоков, которые у больных со стриктурами, как правило, расширены. Классическими вмешательствами этого типа являются операции Лонгмайера (анастамоз тощей кишки с левым долевым протоком путем обнажения его через резекцию ткани печени), Долиотти (выполняется субтотальная резекция левой доли печени и обнаруженный на разрезе в III сегменте проток анастомозируется с желудком), Шампо и Пино (производится расширенный транспеченочный подход к левому печеночному протоку во II и III сегментах вблизи круглой связки с еюноанастамозом) и многие другие.
Рис. 6. Операция Лонгмайера Операция Долиотти
Последними достижениями в области реконструктивной хирургии желчных путей является стент-протезирование. Ретроградным или антеградным доступом проводится бужирование стриктуры специальным инструментарием или же баллонная дилятация с помощью баллонов разного диаметра (4-8 мм). Затем выше области стриктуры заводится билиодуоденальный рентгенконтрастный стент-протез с памятью формы. В случае необходимости он может быть заменен на стент большего диаметра. Существует возможность антеградной постановки стента под УЗ-контролем без предварительной дилятации или бужирования протока у больных со «свежей» стриктурой. Стент при доброкачественной стриктуре персистирует не менее года, поскольку в этот период прекращаются морфологические изменения в области стриктуры, созревание коллагена и эпителизация. Четкие показания к этой методике при доброкачественных стриктурах находятся в стадии разработки, в то время как у пациентов с опухолевыми поражениями данная методика может являтся единственной возможностью туннелизации опухоли, тем более что эта манипуляция малоинвазивна и может стать методом выбора.
Дифференциальная диагностика желтух.
При повышении уровня билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль\л происходит желтушное прокрашивание склер, слизистых и кожных покровов. Подобное состояние пациентов объединяется общим клиническим понятием – желтуха. В настоящее время известно множество разновидностей желтух, которые различаются по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требуют различных лечебно-диагностических мероприятий. В целом повышение уровня билирубина (печень в сутки выделяет в желч до 250 мг этого желчного пигмента) может быть результатом трех основных групп причин:
Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшего превращения повышенного количества пигмента (гемолитическая, надпеченочная желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки и др.
Поражение печеночных клеток (инфекционное, токсическое), ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина и проникновению его из крови в желчные капилляры (паренхиматозная, печеночная желтуха).
Нарушение проходимости желчных путей, ведущее к внутрипротоковой гипертензии, что препятствует выделению желчи в просвет желчных капилляров и приводит к регургитации билирубина из них в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая, подпеченочная желтуха).
Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена, так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Ноджара, Дабина-Джонсона и др.). Подобные варианты желтух чаще встречаются у лиц молодого возраста, не требуют специального лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.
Ниже представлены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать характер желтухи (табл. 1).
Таблица 1