2. Методы диагностики пхэс.
Термин "постхолецистэктомический синдром" является сборным клиническим понятием и может быть применен как сугубо предварительный.
В связи с этим необходимо решить:
1 - действительно ли причина болей связана с нарушениями со стороны желчных путей или боли не имеют отношения к перенесенной операции;
2 - определить характер патологического процесса и причину нарушений желчеоттока.
В связи с этим изложенные методы диагностики ПХЭС призваны решать указанные выше задачи.
Для диагностики важное значение имеет лабораторное исследование крови и мочи - общий анализ, биохимический анализ крови, сахара крови, а также функциональных нарушений печени.
Не существует универсального лабораторного теста или инструментального метода исследования печени, позволяющего однозначно выявлять все многообразие функциональных поражений органа. Более того, до 80% паренхимы печени может быть выключено из функционирования без каких бы то ни было лабораторно верифицируемых изменений, даже у пациентов с циррозом лабораторные показатели могут не выходить за пределы физиологической нормы. Тем не менее наиболее значимыми лабораторными тестами считаются:
Определение сывороточного билирубина и его прямой и непрямой фракций. Тест показателен при холестазе и поражении печёночных клеток.
Определение сывороточной щелочной фосфотазы. Повышение уровня фермента характерно для холестаза и гепатита.
Определение альбумина сыворотки – интегральный показатель белковосинтезирующей функции печени.
Определение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) – повышение уровня этих внутриклеточных ферментов в сыворотке свидетельствует о цитолитическом синдроме.
Определение протромбинового индекса (ПТИ) – снижение уровня ПТИ характерно для цитолитического синдрома и нарушений белковосинтезирующей функции печени.
Определение a-фетопротеина – повышение уровня соответствует гиперрегенераторному состоянию печени, например, после резекции либо злокачественному новообразованию (гепатоцеллюлярному раку).
Иммунологическое определение антимито-хондральных антител, антинуклеарных антител, антител к мембранам печёночных клеток и т.д. – тесты, маркирующие аутоиммунную патологию печени – первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит.
Морфологическая верификация характера печёночной патологии достигается прицельной биопсией печени. При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера локальной патологии). Биопсии избегают при некоррегируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке печени.
Визуализирующие методики:
Обзорная рентгенография брюшной полости – весьма ограниченные диагностические возможности, но выявляет кальцинаты, например, при эхинококке.
Ультразвуковое сканирование – скрининговый неинвазивный метод для выявления холелитиаза, обструкции билиарного тракта, очагового поражения печени различной этиологии. Ультрасонография позволяет не только выявить конкременты в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоков, но и определить их ширину. Расширение протоков свидетельствует о наличии внутрипротоковой желчной гипертензии и препятствия для оттока желчи. Сонографически выделено 3 типа желчной гипертензии: I– когда имеется расширение дистальной части холедоха до места впадения в него пузырного протока; приIIтипе желчной гипертензии уже имеется дилятация желчного пузыря и общего печеночного протока до уровня бифуркации;IIIтип желчной гипертензии характеризуется расширением и внутрипеченочных желчных протоков до третьего порядка (см. рис 1.).
Гепатобилисцинтиграфия – метод, относящийся к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата (РФП) через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения РФП из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения РФП по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет 12-перстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктур. Метод позволяет оценить функциональное состояние гепатоцитов, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита.
Компьютерная томография (КТ) - рентгеновский метод исследования, позволяющий путем обработки на компьютере получать послойные изображения человеческого тела. Чаще имеет уточняющее значение для данных, получаемых при сонографии.
Магнитнорезонансная томография (МРТ) – не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ за исключением случаев изучения печёночных сосудов и печёночного кровотока.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) – рентгеновский метод исследования, основанный на тех же принципах, что и КТ, только в отличие от нее, сканирование проводится не по окружности, а по спирали, что позволяет затем проводить объемную реконструкцию интересующей области тела, а не срез ее. Трехмерные ркеонструкции изображений, получаемые на основе СКТ, позволяют более наглядно представить имеющиеся патологические изменения и топографоанатомические взаимоотношения, выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства у конкретного больного путем проведения виртуальной операции. Трехмерное моделирование позволяет прогнозировать возможные моменты, осложняющие хирургическое вмешательство, и таким образом заранее разработать мероприятия по их предотвращению в условиях реальной операции. Совпадение виртуальных и реальных операций, по данным отечественных авторов, достигает 92,8%.
Фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК – эндоскопический метод исследования с помощью гибкого гастродуоденоскопа. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить патологию этих органов (такую, как гастрит, дуоденит, острые и хронические язвы, эрозии) с морфологической верификацией в случае необходимости путем биопсии; состояние большого дуоденального сосочка и периампуллярной области, а главное, констатировать факт поступления желчи в 12–перстную кишку; выявить такие виды патологии, как острый папиллит, полипы БСДК, околососочковые дивертикулы, внелуковичные дуоденальные язвы, ущемленный или рождающийся конкремент БСДК. Без учета указанных изменений хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей не всегда будет полноценной, и будет иметь окончательный характер. Незамеченные и не подвергнутые коррекции изменения БСДК и околососочковой зоны остаются одной из главных причин ПХЭС и прежде всего – рецидивов холедохолитиаза.
При обнаружении ущемленного конкремента БСДК выполняется ЭПСТ с литоэкстракцией. При отсутствии тока желчи при первом типе желчной гипертензии выполняется ЭРПХГ с уточнением причины, проводятся эндоскопические транспапиллярные вмешательства с экстракцией конкрементов или ликвидацией непротяженных стриктур и стеноза БСДК.
Ангиография – целиакография, либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии, позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли печени и поджелудочной железы.
Чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастирования желчного дерева, эффективен при уточнении уровня и установления причины обструкции билиарного тракта. В изолированном виде практически не применяется, а используется как этап чрескожной чреспечёночной холангиостомии (ЧЧХС).
Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) – метод прямого контрастного исследования билиарного тракта, осуществляемый ретроградным (против тока желчи) доступом через фибродуоденоскоп. Наиболее эффективен при дистальных вариантах билиарной обструкции и невыраженной билиарной гипертензии.
Холедохоскопия – прямое визуальное обследование билиарного тракта чреспечёночным (антеградным) либо ретроградным доступом. Метод позволяет визуально оценить состояние просвета гепатикохоледоха и слизистой; произвести лечебные манипуляции; взять биопсию.
Клиническое и лучевое обследование в 94% позволяет установить причину ПХЭС.Большинство пациентов с ПХЭС нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве на желчных путях. Объем оперативного вмешательства и способ его выполнения (традиционное, эндоскопическое, миниинвазивное) зависит от характера выявленных изменений.
В подавляющем большинстве случаев в клинике ПХЭС, обусловленного причинами 1 и 2 групп приведенной выше классификации, преобладает механическая желтуха. В связи с этим весь перечисленный выше комплекс диагностических средств необходимо использовать в соответствии со строгим диагностическим алгоритмом.