7. Центральный венозный катетер

Центральный катетер должен использоваться для гемодиализа только в случаях неотложной необходимости в начале заместительной терапии в отсутствие постоянного доступа или в случае внезапной несостоятельности существующего доступа на время, необходимое для его восстановления. В исключительных случаях, когда попытки создания постоянного сосудистого доступа не увенчались успехом, а резервы венозной системы исчерпаны, или тяжелая сердечная недостаточность или заболевания периферических сосудов делают недопустимым формирование сброса крови из артериальной в венозную систему (угроза утяжеления СН или возникновения синдрома обкрадывания), а использование перитонеального диализа невозможно, центральный катетер может быть использован как постоянный доступ для диализа. В этих случаях используют специальный перманентный катетер, снабженный дакроновой муфтой, закрепленной на подкожном сегменте катетера, которая после врастания в ее пористую структуру соединительной ткани формирует препятствие для перикатетерного распространения инфекции из внешней среды в зону вхождения катетера в сосуд. Перманентные катетеры устанавливаются в условиях операционной при помощи специальной методики.

Установка катетера – вмешательство высокого риска, которое должно осуществляться в строгих асептических условиях опытным врачом. Предпочтительным методом установки центрального катетера является чрескожная пункция правой яремной вены. Следующим выбором является пункция левой яремной вены. Бедренные катетеры могут устанавливаться только не короткий срок (<1 недели), но имеют преимущество в том, что не несут риска формирования стеноза центральных вен. Установка катетера под ультразвуковым контролем повышает вероятность пункции с первой попытки и снижает риск серьезных осложнений. Существуют (и зарегистрированы в России) компактные переносные ультразвуковые аппараты, комплектуемые стерильными наборами для работы непосредственно в операционном поле датчика, имеющего направляющую для иглы. Такие аппараты способны помочь и при пункции сложных (плечевых) фистул.

После установки катетера требуется рентгеновский контроль места расположения катетера для исключения тяжелых осложнений, связанных с внесосудистым его расположением, и для обеспечения эффективности его функционирования (забора крови): кончик катетера должен располагаться в верхней полой вене.

Из-за высокого риска центральных венозных стенозов от практики установки катетеров в подключичную вену следует отказаться.

8. Осложнения центральных венозных катетеров

Дисфункция катетера – относительно частое событие среди диализных пациентов. Дисфункция снижает кровоток по экстракорпоральному контуру и уменьшает обеспеченную дозу диализа. Дизайн и материал катетера – ключевые факторы в эффективном и относительно длительном функционировании катетера. Туннельные катетеры обычно обеспечивают больший кровоток (до 400 мл/мин) с меньшим сопротивлением и рециркуляцией. Двойные катетеры с независимыми линиями и боковыми отверстиями на концах дают больший кровоток, чем двухходовые катетеры. Лучший кровоток дают катетеры, установленные в правую внутреннюю яремную вену, в сравнении с другими вариантами установки.

Полная обструкция делает невозможным использование катетера. Частичная обструкция (внутрипросветные отложения фибрина, сужающие просвет катетера или блокирующие отверстия на конце катетера, наружные отложения фибрина, в виде рукавов вокруг катетера) приводят к неадекватному забору крови и частым срабатываниям тревоги гемодиализных аппаратов по давлению в экстракорпоральном контуре. В зависимости от расположения фибриновых отложений это может привести к высокому отрицательному давлению в артериальной системе (артериальная линия катетера) или высокому положительному давлению в венозной системе (венозная линия катетера).

Уход за катетером исключительно важен для предотвращения дисфункции. Ключевым является предотвращение тромбирования окончания катетера в междиализный период. Это достигается введением антитромботического замка (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, цитрат натрия 5%). Часть этого раствора неизбежно покидает окончание катетера, предрасполагая кончик катетера к тромбированию и даже несколько повышая антикоагуляционную активность крови. Не получено убедительных данных за то, что непрямые антикоагулянты и антиагреганты удлиняют эффективное функционирование катетера. Такой возможностью обладают фибринолитические агенты (урокиназа и тканевой активатор тромбопластина), которыми можно периодически заполнять катетер в качестве замка или вводить медленной инфузией. Предпринимались успешные попытки освобождать катетер от внешнего фибринового рукава с помощью проволочного лассо или введением фибринолитиков в течение 3-6 часов. В качестве альтернативы используется смена катетера по проводнику.