11. Сосудистый доступ для гемодиализа

    1. Подготовка сосудистого доступа

Подготовка и создание сосудистого доступа должно тать существенной частью преддиализной помощи и обучения пациентов с ХБП. Подготовка включает в себя сохранение вен для будущего сосудистого доступа и выбор адекватного времени, достаточного для планирования, создания и созревания сосудистого доступа.

1. Планирование сосудистого доступа

Артерио-венозная фистула, как правило, требует не менее 6 недель для созревания перед тем, как ее можно будет использовать для гемодиализа. Дополнительное время может потребоваться для консервативных или оперативных вмешательств в случаях замедленного созревания фистулы. По этой причине целесообразно создавать артерио-венозную фистулу, по меньшей мере, за 2-3 месяца до самого раннего из вероятных сроков начала диализа. Сосудистый протез не требует времени для созревания и может использоваться через 2-3 недели после имплантации. Но протез не может считаться оптимальным в качестве первого сосудистого доступа. Тем более следует избегать начала гемодиализа на центральных катетерах из-за риска инфицирования и потребности в продолжительной госпитализации.

Поскольку скорость прогрессирования ХБП часто нарастает непосредственно перед наступлением Vстадии ХБП, идеальным сроком принятия решения о подготовке сосудистого доступа является наступлениеIVстадии ХБП (снижение клубочковой фильтрации < 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

2. Предоперационная подготовка

Успешное создание и долгосрочное функционирование доступа во многом определяются предоперационным обследованием и подготовкой. Объективное обследование избранной конечности включает в себя оценку пульса на дистальном участке артерии и определение наличия, диаметра и хода вен на предплечье и плече. Объективное исследование затруднено у тучных пациентов. Предоперационное ультразвуковое исследование повышает шансы на успех создания и долговременного функционирования артерио-венозной фистулы: в рандомизированном исследовании применение УЗИ снижало риск несостоятельности фистулы с 25% до 6%. Хотя данные нескольких исследований противоречивы, диаметр лучевой артерии менее 1,6 мм, как правило, связан был с несопоставимо худшим прогнозом функционирования фистулы, скорость кровотока по артерии имела менее определенное значение. Диаметр вены менее 1,6 мм также ассоциировался с худшим прогнозом. Среди пациентов с хорошо функционирующими в последующем фистулами отмечалось увеличение диаметра вены после наложения венозного жгута на 48%, тогда как неудовлетворительному функционированию фистулы предшествовало увеличение диаметра вены при наложении жгута только на 12%. Политика сохранения вен для последующего создания сосудистого доступа на протяжении всего течения ХБП и физические упражнения для мышц предплечья способны увеличить диаметр и улучшить состояние вен и артерий для создания фистулы.

Рутинная венография с йодсодержащим контрастом перед созданием сосудистого доступа может вызвать необратимое снижение остаточной функции почек. Разумной альтернативой может стать гадолиний или контрастирование с СО₂. ЯМР-ангиография (TOFили контрастирование с гадолинием) редко используется для планирования сосудистого доступа, но дает отлично совпадающие с обычной венографией результаты. Особенно точную информацию ЯМР-ангиография может дать о центральных венах.