2. Индивидуализация диализирующего раствора

   1. Температура

Снижение температуры диализирующего раствора со стандартной в 37С приводит к ряду положительных эффектов: уменьшению частоты и выраженности внутридиализной гипотонии и предотвращению снижения среднего артериального давления у пациентов без клинически выявляемой гипотонии. Изменить температуру диализирующего раствора легко на всех типах аппаратов, это не требует дополнительных затрат, предлагается в качестве эффективной меры в K/DOQI и в Европейских рекомендациях по наилучшей диализной практике. Несмотря на это эта практика остается недостаточно востребованной и заслуживает большего распространения.

1. Механизмы накопления тепла во время сеанса гемодиализа

Температура тела обычно поднимается во время стандартного диализа, чему способствуют два фактора. Значимую роль играет перенос тепла от диализирующего раствора к телу. У большинства пациентов внутренняя температура ниже 37С, однако даже диализ с равной преддиализной температурой тела и температурой диализирующего раствора приводит к подъему температуры тела. Одним из ключевых факторов является скорость ультрафильтрации. УФ приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и периферической вазоконстрикции (в том числе, сосудов кожи), что нарушает нормальное теплоотведение. Это подтверждает хорошая корреляция между УФ и подъемом температуры тела в ходе диализа. Кроме того, термогенез могут спровоцировать провоспалительные факторы, связанные с поступлением эндотоксинов из диализирующей жидкости или в результате контакта кровь – диализная мембрана.

2. Эффект охлаждения диализирующего раствора на внутридиализную гипотонию и сердечную функцию

Впервые сообщение о благоприятном эффекте холодного диализирующего раствора на уменьшение частоты внутридиализной гипотонии появилось в 1981 году. В мета-анализе, включавшем только бикарбонатный диализ, холодный диализирующий раствор уменьшал частоту гипотонии в 9,5 раз. Холодный диализирующий раствор благоприятно влияет и на функцию сердца, улучшая сократимость миокарда и уменьшая выраженность субклинической ишемии. Улучшение сократимости может привести к большей гемодинамической стабильности, уменьшение частоты эпизодов гипотонии и повышение давления с увеличением пульсового давления способствует сохранению перфузии миокарда.

3. Потенциальные негативные эффекты холодного диализирующего раствора

Предполагалось, что негативным эффектом холодного диализата может явиться снижение эффективности диализа из-за секвестрации растворенных веществ в периферических тканях в результате вазоконстрикции. Ни в одном из опубликованных исследований использование холодного диализата не приводило к снижению Kt/V или доли снижения мочевины, однако надо признать, что эти показатели не вполне адекватны для выявления задержки растворенных веществ в секвестрированных секторах, а прямой проверки этого предположения не проводилось.

Использование холодного диализирующего раствора может приводить к дискомфорту пациента в ходе сеанса, ощущению холода и дрожи. При использовании стандартизованного опросника исследователи выяснили, что охлаждение диализирующего раствора до 35С около трети пациентов ощущали неприятный холод, 20% пациентов ощущали разницу между 35С и 37С, но не отмечали неприятных последствий, а половина пациентов не могли различить два варианта температуры диализирующего раствора.

В настоящее время неизвестно, должно ли стать целью манипулирования температурой диализирующего раствора достижение изотермического диализа (когда поддерживается постоянная температура тела, для чего требуется отрицательный термобаланс), или охлаждение тела пациента даст дополнительные преимущества. Снижение температуры диализата – простой, но слишком грубый способ, чтобы предсказать в клинической практике, какой из этих двух исходов будет достигнут. Более усложненный подход реализован в специальной опции аппарата Fresenius–BTM(bloodtemperaturemonitor) с отрицательной обратной связью, реагирующей на индивидуальную температуру тела пациента для обеспечения изотермического диализа или программируемого охлаждения. Такой подход способен снижать частоту внутридиализных гипотоний, однако эта опция не является широко доступной, и не ясно, обеспечивает ли она преимущество перед фиксированным снижением температуры диализирующего раствора. Однако именно она способна ответить на открытый пока вопрос, какой из подходов лучше: изотермический диализ или программируемое снижение температуры тела.