5. Диагностика и лечение обструкции центральных вен

Хронический отек руки на стороне сосудистого доступа – наиболее важный признак центральной венозной обструкции. Заметными могут стать поверхностные коллатерали, появиться боль и парестезии. Лечения обструкции центральных вен требуют значимые ее последствия: существенные отеки, боли, неадекватный диализ. Для диагностики состояния венозной системы требуется ангиография сосудистого доступа и всего пути оттока крови, поскольку ультразвуковая визуализация медиастинальных вен невозможна. Контраст удобно вводить антеградно в сосудистый доступ. У большинства пациентов обструкция центральных вен является следствием предшествующих установок центральных венозных катетеров. Обструкция центральных вен развивается в 40% случаев катетеризации подключичной вены и только в 10% случаев катетеризации яремной вены. У пациентов без катетеризаций центральных вен в анамнезе причинами обструкции могут быть внешние сдавления (лимфома, зоб, аневризма аорты, медиастинальный фиброз, установленный водитель ритма) или гиперкоагуляция. Дифференциальной диагностике помогают рентгенография, компьютерная томография и МРТ. Если коррекция вызвавшего обструкцию состояния не удается или невозможна, показана чрескожная ангиопластика со стентированием, поскольку ангиопластика без стентирования обеспечивает проходимость вен в течение года менее чем в 10% случаев; стентирование повышает эту долю до 50-60%. В последующем требуется регулярное наблюдение и возможные повторные вмешательства для достижения устойчивых клинических результатов. Хирургические методы коррекции обструкции центральных вен дают схожие результаты с чрескожной ангиопластикой, но несопоставимы по степени инвазивности. Установленные стенты не должны перекрывать просветы других вен, поскольку это может спровоцировать формирование стеноза. Убедительных данных по эффективности тромболитической терапии при центральных венозных тромбозах не получено.

Если чрескожные вмешательства безуспешны или невозможны, требуется дополнительное подробное обследование пациента для определения метода хирургического вмешательства с учетом степени риска, срока ожидаемой жизни пациента и характера сосудистой патологии. Если невыполнимо наложение байпаса к яремной вене на той же стороне из-за ее обструкции, следует провести ангиографию на противоположной стороне для определения возможности создания доступа с той стороны или наложения перекрестного подключично-подключичного или подключично-яремного байпаса. В случае двусторонней обструкции медиастинальных вен (вместе с обструкцией верхней полой вены) следует рассматривать возможность создания бедренной фистулы.

6. Диагностика и лечение связанной с сосудистым доступом ишемии конечности

Ишемия конечности – серьезное осложнение сосудистого доступа, которое в отсутствие лечения может привести к ампутации конечности. В диализной популяции ишемия конечности присутствует в 2-8% случаев. Более склонны к ишемическим проявлениям пациенты старшего возраста, с сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий. Риск увеличивает предшествующие операции по формированию сосудистого доступа. Установлены 4 степени ишемии:

1. бледные/синюшные и/или холодные кисти без болей

2. боли при нагрузке или во время диализа

3. ишемические боли в покое

4. изъязвление, некрозы, гангрена

Для первых двух степеней показано консервативное лечение, для 3-4 степеней требуется активное вмешательство. Клиническая оценка часто недостаточна для диагностики ишемии, и требуются дополнительные неинвазивные методы, среди которых рекомендуют: оценка давления в артериях пальцев и расчет его отношения к давлению на уровне плеча; чрескожное определение насыщения кислородом; УЗИ артерий предплечья и измерение скорости кровотока по сосудистому доступу. Наконец, для принятия окончательного решения о тактике лечения выполняют ангиографию артерий от подключичной до дистальных ладонных дуг с и без компрессии АВФ для усилении дистального кровотока.

Варианты лечения зависят от особенностей этиологии ишемии: обструкция приносящей артерии и/или поражение дистальных артерий требует реканализации баллоном малого калибра с имплантацией стента; высокий кровоток по АВФ корректируется такими ограничивающими поток процедурами, как бандаж и расширением дистальной артерии. V.saphenaиспользуется в качестве протеза-байпаса к артериям предплечья (процедураDRIL- distal revascularization+interval ligation). Простой альтернативой этой тактике является методика PAVA (proximal arteriovenous anastomosis), когда артериовенозный анастомоз на локте рассоединяют и с помощью протезов переносят к подмышечной ямке. Интраоперационный мониторинг индекса падения давления (от плечевой к артериям на пальцах) - > 0,60 – и напряжения О₂> 40 ммHgпозволяют обеспечить хорошие результаты вмешательства. Этот же индекс может предсказывать вероятность развития ишемии при создании нового сосудистого доступа. Для некоторых пациентов единственным решением может быть перевязка фистулы и перевод на перитонеальный диализ.