- •Гемодиализ при хронической почечной недостаточности
- •Модальности гемодиализа.
- •Уремические токсины и диализные мембраны
- •Показания к гемодиализу
- •Доза диализа
- •Дизэквилибриум
- •Время забора образца крови после диализа и выровненныйeKt/V
- •Другие методы контроля обеспеченной дозы диализа
- •Целевая доза диализа
- •Частота проведения диализа и длительность сеансов
- •Осложнения во время гемодиализа
- •Гипотония
- •Аритмии
- •Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс
- •Легочная эмболия
- •Церебральные осложнения
- •Осложнения антикоагуляции
- •Осложнения, связанные с оборудованием
- •Нарушения при подготовке диализирующего раствора и его загрязнения
- •Оборудование для гемодиализа
- •Контур крови
- •Монитор артериального давления (перед насосом)
- •Монитор венозного давления (после диализатора)
- •Кровопроводящие магистрали
- •Насос по крови
- •Гепариновый насос
- •Воздушный детектор
- •Зажимы на магистрали
- •Контур диализирующей жидкости
- •Нагревание диализата
- •Деаэрация диализирующего раствора
- •Пропорционирование диализирующего раствора
- •Мониторинг контура диализирующего раствора
- •Проводимость
- •Давление в диализирующем растворе и контроль ультрафильтрации
- •Датчик утечки крови
- •Дезинфекция и промывка контура диализирующей жидкости
- •Вода для гемодиализа
- •Диализирующий раствор
- •Глюкоза в диализирующем растворе
- •Индивидуализация диализирующего раствора
- •Температура
- •Механизмы накопления тепла во время сеанса гемодиализа
- •Эффект охлаждения диализирующего раствора на внутридиализную гипотонию и сердечную функцию
- •Потенциальные негативные эффекты холодного диализирующего раствора
- •Другие возможные преимущества охлаждения диализирующего раствора
- •Практические рекомендации
- •Уровень бикарбоната
- •Вариабельность суточной продукции кислот
- •Насколько важно добиваться адекватного контроля уровня бикарбонатов крови
- •Подходы к «идеальному» уровню натрия в диализирующем растворе
- •Артериальная гипертензия и уровень натрия в диализирующем растворе
- •Баланс натрия и артериальное давление на гемодиализе
- •Антикоагуляция для гд
- •Гемостаз
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
- •Диализ при высоком риске кровотечения
- •Значение остаточной функции почек при гемодиализе
- •Сосудистый доступ для гемодиализа
- •Подготовка сосудистого доступа
- •Планирование сосудистого доступа
- •Предоперационная подготовка
- •Тактика создания доступа
- •Вторичный сосудистый доступ
- •Использование и мониторирование сосудистого доступа
- •Лечение стенозов и тромбозов фистулы и протезов
- •Диагностика и лечение обструкции центральных вен
- •Диагностика и лечение связанной с сосудистым доступом ишемии конечности
- •Центральный венозный катетер
- •Осложнения центральных венозных катетеров
- •Лечение инфекционных осложнений сосудистого доступа
- •Особенности костно-минеральных нарушений у диализных пациентов
- •Уровень кальция в диализирующем растворе
- •Кальцифилаксия у пациентов на диализе
- •Контроль уровня фосфатов у пациентов на гемодиализе
- •Препараты, связывающие фосфаты в кишечнике (фосфат-биндеры)
- •Визуализация паращитовидных желез: значение в выборе метода лечения вторичного гиперпаратиреоза.
- •Узи паращитовидных желез
- •Сцинтиграфия паращитовидных желез
- •Компьютерная томография и ямр-томография
- •Роль визуализирующих методик в плане принятия решения о вмешательстве.
- •Кожная патология у пациентов на гд
- •Порфирия кожи
- •Кальцифицирующая уремическая артериолопатия [куа] (ранее - Кальцифилаксия)
- •Гиперкалиемия
- •Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ссп) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины
- •Гипертензия
- •Дизлипидемия
- •Физическая активность и отказ от курения
- •Ожирение
- •Нарушения костно-минерального обмена
- •Гипергомоцистеинемия
- •Оксидативный стресс и воспаление
- •Пути улучшения качества жизни и помощи больным на диализе
Вторичный сосудистый доступ
При неудаче в формировании первичной артерио-венозной фистулы сосуд заменяют протезом. Протезом может стать транслоцированная собственная или гомологичная v.saphena. Этот подход с успехом использовался длительное время. В настоящее время в мире доступен широкий выбор сосудистых протезов от мезентериальных вен коров или мочеточников до синтетических протезов из полиуретана, полиэстера и политетрафлюороэтилена. Первоначальная проходимость таких протезов обычно очень хорошая, но из-за формирования стеноза в области анастомоза протез-вена в период от 12 до 24 месяцев часто образуется окклюзия. Первичная проходимость протезов колеблется от 60% до 80% и от 30 до 40% через 1 и 2 года, соответственно. Вторичная (после вмешательств) проходимость достигает 50-70% через два года. Гиперплазия интимы с миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток и отложением матрикса являются главными причинами стеноза и последующего тромбирования. У пожилых пациентов из-за сложностей с формированием нативной фистулы исходы функционирования протезов и АВФ могут оказаться сопоставимыми, особенно с учетом сроков ожидаемой продолжительности жизни и замедленного созревания АВФ у пожилых. Для улучшения выживаемости протезов предприняты многочисленные изыскания, относящиеся, как правило, к форме протезов (конические и др.), однако, убедительных подтверждений преимуществ этих подходов в клинических наблюдениях не получено.
В рандомизированных контролированных испытаниях не получено удлинения сроков функционирования протезов у пациентов, получавших варфарин, несмотря на значимое учащение кровотечений. Аналогичные данные были получены в отношении аспирина и клопидогреля. Только дипиридамол и тиклопидин продемонстрировали благоприятный эффект, снижая риск тромбозов на 65%. Не получило клинических подтверждений предположение о влиянии на выживаемость тормозящего эффекта на клеточную пролиферацию внутри протеза ионизирующего излучения, которое лишь увеличивало риск инфекционных осложнений.
Вероятно, единственным показанием для создания сосудистого доступа на нижних конечностях является двусторонняя обструкция центральных вен или верхней полой вены, нарушающие отток из верхних конечностей. Создание АВФ на v.saphenaили поверхностной бедренной вене – первый выбор для бедренной фистулы. Следует иметь ввиду, что такой доступ часто осложняется ишемией конечности. Для ее предотвращения рекомендуют тщательно мониторировать состояние фистулы и сужать анастомоз. Наложение сосудистых протезов на бедре сопровождается высоким риском инфекций и септицемии.
В целом, артерио-венозную фистулу (которую предпочтительнее накладывать возможно дистальнее) следует предпочесть сосудистому протезу, а его – предпочесть центральному катетеру. Катетер – третья очередь сосудистого доступа. Показания к нему ограничиваются тяжелой ишемией верхних конечностей и тяжелой сердечной недостаточностью. Ожидаемая продолжительность жизни у таких пациентов низкая, и потребность в сосудистом доступе ограничивается несколькими месяцами. Для снижения риска перикатетерного распространения инфекции не так называемых перманентных катетерах фиксируют дакроновую муфту, которая, располагаясь в подкожном туннеле, прорастает соединительной тканью и обтурирует сквозное перикатетерное сообщение внешней среды с тканями вокруг центральных сосудов. Перманентный катетер устанавливается специальной методикой в условиях операционной. Дополнительную защиту от инфекции может дать импрегнирование его внешней поверхности серебром. Ключевым фактором для длительности использования катетера является качество ухода за местом его выхода.