Особенности проведения анестезии при операциях на голове и шее

Первоочередная задача анестезии при оперативных вмешательствах на голове и шее — обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. На современном этапе при решении данного вопроса возникают специфические проблемы как для анестезиолога, так и для хирурга. Если предвидится кровотечение, то дыхательные пути должны быть защищены с помощью трахеальной трубки с манжеткой и тампонады ротоглотки для предупреждения скопления в глотке крови, гнойного экссудата и т. д. Поэтому методы общей анестезии при операциях в челюстно-лицевой области применяются редко.

Для предотвращения перегибания эндотрахеальной трубки (ЭТТ) предпочтительнее использовать трубки армированного типа.

Если производится вмешательство, потенциально способное вызвать обструкцию дыхательных путей на любом из этапов хирургического лечения, включая ближайший послеоперационный период, то перед индукцией общей анестезии под местной анестезией производят трахеостомию.

Обычно необходима назотрахеальная интубация, при выполнении которой нужна осторожность, чтобы не повредить носовые раковины или аденоиды. Предварительная обработка слизистой оболочки носа сосудосуживающими препаратами (мезатон, нафтизин), смазка и согревание ЭТТ (чтобы сделать ее мягче) перед интубацией помогают уменьшить частоту возникновений носовых кровотечений. Трубку необходимо проводить через нижний носовой ход. ЭТТ должна быть надежно закреплена, избегая давления на нос, все соединения должны быть надежными, поскольку во время операции контроль их затруднен (изолированы операционным бельем и находятся вне зоны видимости).

Больные с нарушениями прикуса, заболеваниями височно-нижнече-люстного сустава, переломами костей лицевого скелета, флегмонами дна полости рта, межчелюстной фиксацией или тризмом нуждаются в альтернативных методах интубации (интубация вслепую через нос, ретроградная интубация, фиброоптическая). По современным представлениям, больные с вышеперечисленной патологией относятся к категории пациентов с ожидаемой (прогнозируемой) трудной интубацией трахеи. Методом выбора у них является интубация при сохраненном сознании с помощью фиброоптической техники в условиях местной анестезии дыхательных путей. Накопленный к клинике челюстно-лицевой хирургии БГМУ опыт ведения таких больных, свидетельствует о высокой эффективности и безопасности выполнения фиброоптической интубации в условиях, разработанной в клинике локорегионарной анестезии дыхательных путей (ЛРА ДП) (О. П. Чудаков, А. М. Дзядько, Г. В. Янкович, 2003). ЛРА ДП достигается путем выполнения локальной (терминальной) анестезии носовых ходов, регионарной блокады верхнегортанных и языкоглоточных нервов в сочетании с анестезией трахеи, которая выполняется путем введения местного анестетика (лидокаина 4%-ного – 4 мл) в просвет трахеи через щитоперстневидную мембрану. В результате достигается глубокая сенсорная анестезия тех отделов дыхательных путей, которые подвергаются стимуляции во время проведения интубационной трубки. ЛАР ДП не приводит к обструкции дыхательных путей за счет дисфункции мышц гортани, регулирующих просвет голосовой щели, поскольку вызывает преимущественно сенсорную блокаду (включает чувствительную афферентную импульсацию от слизистой соответствующих отделов дыхательных путей).

Назотрахеальная интубация противопоказана больным с переломами верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II.

Экстубация. Период выведения из анестезии больных, оперированных по поводу хирургической патологии челюстно-лицевой области, имеет существенные особенности. В частности, оперативное вмешательство часто приводит к анатомическим изменениям компенсированного до операции равновесия мышц и органов дна полости рта, что в свою очередь сказывается на восстановлении тонуса мышц глотки и гортани. Операционная рана в полости рта или в приротовой области не позволяет провести обработку полости рта в том объеме и в тех условиях, которые имеются в общей хирургической анестезиологии.

Нередко пробуждение больного происходит при межчелюстной фиксации, исключающей какой-либо осмотр полости рта. Указанные особенности по окончании операции требуют полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, активного мышечного тонуса, глоточных и гортанных рефлексов и ясного сознания. Восстановление защитных рефлексов дыхательных путей приводит к выраженной реакции больного на интубационную трубку, являющуюся, по сути дела, инородным телом. Двигательное возбуждение, кашель, натуживание приводят к повышению артериального, внутриглазного, внутричерепного давления, нарушению венозного оттока по венам шеи. Удаление трубки из трахеи (иногда и самоэкстубация) у больного с межчелюстной фиксацией может приводить к тяжелым потенциально угрожающим жизни расстройствам газообмена (ларингоспазм, гипоксия, обструкция дыхательных путей глоточным секретом). При экстубации больного заранее должны быть приготовлены инструменты для немедленного устранения межчелюстной фиксации (кусачки) и набор для экстренной трахеостомии. Между тем, опыт, накопленный в клинике челюстно-лицевой хирургии БГМУ, показал, что выполненная непосредственно после операции (до пробуждения больного) ЛРА ДП с внутритрахеальной анестезией и блокадой верхнегортанных нервов по методике, приведенной выше, надежно устранят реакцию больного на трубку в трахее. Таким образом, сохраняется проходимость и защита дыхательных путей до восстановления способности больного поддерживать проходимость дыхательных путей самостоятельно. Использование повторных блокад позволяет сохранить, при необходимости, трубку в трахее сутки и более. Больные переносят трубку в трахее при интубации трахеи через нос значительно легче, чем при пероральном доступе.

Страх и тревога, которые зачастую беспокоят больных стоматологического профиля в связи с предстоящим вмешательством, нередко становятся причиной вазовагальных расстройств, синкональных состояний. Это проявляется в обморочных состояниях, коллапсах или, наоборот, в артериальной гипертензии при выполнении местной анестезии. Часто подобные явления ложно трактуются врачами как непереносимость местных анестетиков. Профилактика развития подобных осложнений заключается в премедикации препаратами из группы транквилизаторов и слабых нейролептиков. На амбулаторном этапе наиболее рациональным является использование бензодиазепинов и нейролептиков с преимущественным анксиолитическим (противотревожным) эффектом (альпрозолам 0,25–0,5 мг или феназепам 0,5 мг в таблетках на ночь) и за 1 ч до вмешательства назначают гидроксизин (атаракс) 50–100 мг. Использование этой схемы, наряду с психотерапевтическим эффектом предварительного объяснения в доступной для пациента форме, надежно предотвращает подобные осложнения. Стационарным больным могут назначаться седативные препараты бензодиазепинового ряда для парентерального введения, имеющие более продолжительное и мощное воздействие на психические функции (диазепам, мидазолам).