6. Классификация гипертонической болезни по поражениям органов-мишеней.

Стадии ГБ (по рекомендациям ВОЗ, 1996).

Стадия I –отсутствие поражения органов-мишеней

Стадия II – наличие по крайне мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом эхокардиографии, а также рентгенографией и электрокардиографией;

• Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки;

• Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50мг/сут альбумина, что определяется специальными методами), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме крови (1,2-2,0мл/дл);

• Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III – наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-мишеней:

• Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

• Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

• Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком сосочка глазного нерва или без него;

• Почки: концентрация креатинина в плазме крови – более 2,0мг/дл, почечная недостаточность;

• Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионного поражения периферических артерий.

7. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В задачи лечения больных ГБ входят:

• Максимальное снижение риска развития ряда патологических изменений – мозгового инсульта, острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности;

• Коррекция модифицируемых факторов риска (курение, СД, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела);

• Снижение заболеваемости и смертности;

• Повышение качества жизни;

• Удлинение жизни.

Магистральным путем достижения этих целей является снижение АД до определенных цифр и длительное поддержание достигнутого результата. Однако лечение ГБ предусматривает также и воздействия, направленные на предотвращение поражения органов-мишеней (или хотя бы замедление прогрессирования этого поражения) и снижение темпов развития атеросклероза. Из всего сказанного вытекает, что такое лечение не может быть лишь эпизодом в жизни больного. Более того, оно является по своей сути длительной жизненной программой. В связи с этим одно из непременных условий успеха лечения – убежденность самого пациента в необходимости строгого следования всем врачебным рекомендациям и тесного сотрудничества с лечащим врачом.

В программу ГБ входят система немедикаментозных мероприятий, касающихся образа жизни больного, и собственно медикаментозная терапия.

Немедикаментозные мероприятия.

1. Контроль за массой тела.

Известно, что существует тесная связь между избыточной массой тела и повышением АД. Снижение массы тела приводит не только к уменьшению АД, но и оказывает благоприятное влияние на липидный обмен и резистентность тканей к инсулину. Потеря лишних 5кг снижает САД на 5,4мм.рт.ст., а ДАД – на 2,4 мм.рт.ст.

2. Увеличение физической активности.

Регулярные физические тренировки способствуют снижению САД и ДАД на 5-10 мм.рт.ст., однако речь идет отнюдь не о статических нагрузках высокой интенсивности (поднятие тяжестей) и интенсивных динамических нагрузках (быстрый бег, ходьба на лыжах, плавание). Показаны небольшие динамические нагрузки, но достаточно длительные (быстрая ходьба в течение 30-60 или ходьба на лыжах по ровной местности в среднем темпе). Физические нагрузки улучшают и психологическое состояние. Популяционные эпидемиологические исследования показывают, что в группе физически активных лиц ниже смертность (к сожалению, это не относится к лицам, занимающимся профессиональным спортом и спортом высших достижений).

3. Уменьшение потребления хлористого натрия

(это естественно, если учесть его роль в патогенезе повышения АД). Как известно, физиологическая норма его суточного потребления – 3,5г (в 1ч.л. содержится 5г поваренной соли). Лица с повышенным АД обычно потребляют больше соли (возможно, вследствие сниженной вкусовой чувствительности к ней). С другой стороны, некоторые люди с детства привыкли солить пищу, даже не попробовав ее. Такая привычка физиологически не оправдана и от нее необходимо отказаться, что, однако, нелегко. Бывает, что больной недопонимает насколько вредно для него избыточное количество соли. Тут-то и возрастает роль врача и родственников больного. При определении количества соли в продуктах следует пользоваться специальными таблицами, а не ограничиваться рекомендациями общего характера (типа «не подсаливайте пищу»). Мало поваренной соли в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, свежей (замороженной) рыбе, мясе. В готовых гастрономических продуктах ее значительно больше (в колбасе, например, в 10-15 раз, нежели в свежем мясе), как и в хлебе стандартной выпечки. Мало поваренной соли содержат специальные диетические изделия.

4. Увеличение содержания в пище калия.

Калия много в печеном картофеле («в мундире»), фасоли, урюке, горохе, черносливе, морской капусте, говядине, треске, хеке, нежирной свинине, овсяной крупе, свекле, редисе, зеленом луке, смородине, персиках, абрикосах; умеренное его количество содержится в курином мясе, судаке, грече, пшене, моркови, кабачках, тыкве, грушах, сливе, апельсинах.

5. «Благоразумная» диета.

Снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенной потребление продуктов, содержащих растительные волокна; уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов (на 30%). Необходимом соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, причем в последний раз – не позже чем за 2-3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10ч.

6. Отказ от курения.

Хорошо известно, что курение является одним из факторов риска ИБС. У больных ГБ курение повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом следует помнить, что продолжение курения при нормализации АД (с помощью тех или иных препаратов) сохраняет риск развития ИБС. Известно также, что у курящих снижена чувствительность к некоторых антигипертензивным препаратам (β-адреноблокаторам). Врачу и родственникам больного следует постараться убедить его в пагубности этой привычки.

7. Ограничение приема алкоголя.

Алкоголь оказывает стимулирующее действие на САС (симпатико-адреналовая система), которая играет существенную роль в развитии ГБ. В настоящее время считается допустимым потребление в неделю 28г абсолютного алкоголя, что эквивалентно 60мл коньяка (водки) и 200г сухого вина.

8. Снижение уровня психоэмоционального стресса.

Подобная рекомендация весьма сложна для выполнения (а иногда носит чисто умозрительный характер), однако здесь многое зависит от мироощущения больного, его взаимоотношений с родственниками, коллегами, восприятия событий, имеющих как непосредственное к нему отношение, так и происходящих в окружающем его мире. Естественно помощь психотерапевта в коррекции стресса трудно переоценить.

ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Главное положение современных рекомендаций по лечению ГБ заключается в том, что при решении вопроса о начале медикаментозной терапии следует ориентироваться не только на степень повышения АД, но и на наличие факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз; иначе говоря, речь идет о том, к какой группе риска относится тот или иной больной. Лишь после стратификации риска больного следует принимать решение о назначении медикаментов.

Очень высокий риск – необходимо немедленно начать медикаментозную терапию.

Высокий риск – немедленно начать медикаментозную терапию.

Средний риск- показано наблюдение за АД и факторами риска в течение 3-6 мес, при этом возможны две ситуации:

• Если АД снижается до величин, когда САД 140 или ДАД90 мм.рт.ст., следует продолжать наблюдение (естественно при соблюдении всех немедикаментозных мероприятий);

• Если же САД ≥140 или ДАД≥90 мм.рт.ст., начинают медикаментозную терапию

Низкий риск – рекомендуется активное наблюдение за величиной АД и факторами риска в течение 6-12 мес., при этом также возможны две ситуации:

• Если САД≥150 или ДАД≥95мм.рт.ст., следует начать медикаментозную терапию;

• Если САД 150 или ДАД95 мм.рт.ст., следует продолжать активное наблюдение. Если все же АД не снижается ниже 140/90 мм.рт.ст. в течение ближайших 3 мес, то даже при низком риске надо начать прием медикаментов.

Таким образом, величина АД, при которой (вне зависимости от степени риска) всегда начинают медикаментозную терапию, составляет 150-160/95-100 мм.рт.ст.