Фазы тонов Короткова

 фаза  фаза  фаза V фаза V фаза

АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое АД Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД

Стратификация (разделение) пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Для количественной оценки риска используются методики расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент 4/3): например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается – 40%.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска. Такой подход предоставляет врачам упрощенный метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особая ценность описанного выше подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным в связи с вариабельностью АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежными трудностями при отнесении пациента к той или иной группе только на основании уровня АД. Принципиальное значение изменения подхода к ведению пациентов с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у больных АГ.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных не удается зарегистрировать «стадийность» развития болезни. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Группа низкого риска (Риск 1). Эта группа включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1-й степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10лет в этой группе составляет менее 15%.

Группа среднего риска (Риск 2). Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 15-20%.

Группа высокого риска (Риск 3). К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных составляет более 20%.

Группа очень высокого риска (Риск 4). К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV стадии) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Основные факторы риска

• Мужской пол и менопауза у женщин

• Курение

• Холестерин выше 6,5ммоль/л

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет)

2. Дополнительные факторы риска

• Снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности

• Повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности

• Микроальбуминурия при сахарном диабете

• Нарушение толерантности к глюкозе

• Ожирение

• Сидячий образ жизни

• Повышение уровня фибриногена

• Эндогенный тканевой уровень плазминогена

• Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа

• Липопротеин

• Фактор VII

• Гомоцистеин

• D-димер

• С-реактивный белок

• Дефицит эстрогенов

• Chlamidia pneumoniae

• Определенной социально-экономическое положение

• Этническая принадлежность

• Географический регион

Критерии стратификации риска

Факторы риска Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Холестерин более 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет

Поражение органов мишеней Гипертрофия левого желудочка (электро-, эхокардиография или рентгенография ) Протеинурия и/или креатининемия 1,2 – 2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атероскле-ротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные клинические состояния Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагичский инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляция Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл ) Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва Сахарный диабет