Артериальная гипертония и госпитальная практика.

Частые экстренные и плановые госпитализации больных АГ являются в определенной мере результатом распространенной порочной практики краткосрочного курсового лечения, нерационального комбинирования препаратов, установки на «рабочее» АД. Для решения этой крайне обременительной для бюджета проблемы необходим существенный пересмотр тактики амбулаторного ведения больных. В период госпитализации пациентов акцент смешается на решение краткосрочных задач гипотензивной терапии. В связи с этим в госпитальной практике обосновано преимущественное применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов с последующим переходом на прием длительно действующих препаратов в амбулаторных условиях.

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антгипертензивные препараты.

*- при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии;

**- при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

Диуретики

Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают низкая или умеренная стоимость., высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Клиническая ценность диуретиков подтверждена в сравнении с новыми классами антигипертензивных средств. большинство нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при применении высоких доз диуретиков. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамид, в форме ретард эффективный в суточной дозе 1,5мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика – гидрохлотиазида составляет 12,5мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических эффектов.

Обычно лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. При назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3-4недели после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуют применять у пожилых людей, больных с изолированной систолической гипертонией, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного назначения диуретиков в низких дозах при наличии сахарного диабета. Эти препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики очень широко применяют в комбинациях с другими препаратами.

β-адреноблокаторы.

β-адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и α-адреноблокаторами.

β-адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. В качестве возможных показаний к их преимущественному использованию обсуждаются беременность и сахарный диабет. При сердечной недостаточности β-адреноблокаторы следует назначать в низкой дозе, которую затем медленно титруют. Препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения β-адреноблокатора при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.

Ингибиторы АПФ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается все больше данных об их дополнительном (помимо снижения АД) благоприятном влиянии на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Ингибиторы АПФ эффективно снижают смертность больных сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект – сухой кашель.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Ингибиторы АПФ могут вызвать выраженную гипотонию при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.

Антагонисты кальция.

Все группы антагонистов кальция являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами. Для регулярного лечения предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются сообщения о том, что при его использовании в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция являются препаратами выбора у больных со стабильной стенокардией и пожилых пациентов. Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсульта у пожилых больных с изолированной систолической гипертонией. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий.

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и сердечной недостаточности. Результаты рандомизированных исследований не подтвердили обсуждавшегося ранее влияния антагонистов кальция на риск развития рака и кровотечений.

адреноблокаторы

Блокаторы безопасно и эффективно снижают АД и являются средствами выбора при гипертрофии предстательной железы. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание - ортостатическая гипотония, поэтому у пожилых пациентов адреноблокаторы следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.

В феврале 2000 г. комитет по безопасности исследования прервал применение доксазозина в исследовании ALLHAT в связи с достоверно большей частотой развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с таковой при других схемах лечения. Эти данные, вероятно, станут основанием для переоценки роли адреноблокаторов в лечении АГ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ. Их влияние на смертность и продолжительность жизни активно изучается в многочисленных клинических исследованиях, которые завершатся через 4-6 лет. Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны при непереносимости ингибиторов АПФ и противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Другие антигипертензивные препараты

Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Новые препараты отличает лучшая переносимость. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин - для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров, таких как гидралазин и миноксидил, связано с побочными эффектами в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты чаще используются в качестве резервных.

Принципиальное значение имеет установка на адекватное снижение повышенного АД с использованием любых антигипертензивных средств, так как доказательств влияния на прогноз АГ других, нежели снижение АД, механизмов не установлено. Потенциально использование новых классов препаратов должно привести к увеличению количества приверженных длительному лечению пациентов.

ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА.

При неосложненной ГБ показаны β-адреноблокаторы и/или диуретики. Они не только снижают АД до нужных величин, но и предотвращают развитие ИБС и других сердечно-сосудистых поражений у больных ГБ. Следует использовать β₁-селективные адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол, ацебутолол), в сочетании с небольшими дозами (6,25-12,5мг) гидрохлортиазида (гипотиазида). Эта эффективная (и недорогая) комбинация может применяться многие годы без каких-либо неприятных последствия для больного. Дозу β-адреноблокатора заранее определить нельзя, равно как и возможные отрицательные реакции. Начинают терапию с невысоких доз (атенолол – 25-50мг/сут, бетаксолол – 10мг/сут, метопролол – 50мг/сут, ацебутолол – 200мг/сут); при недостаточном эффекте дозы увеличивают вдвое. Полный эффект при назначении β-адреноблокаторов обычно наступает через 2-3нед, однако больной (а в известной мере – и врач) хотел бы ощутить действие лекарств гораздо быстрее; это достигается добавлением к β-адреноблокатору диуретика. Однако применение β-адреноблокаторов не ограничивается сказанным – их назначают также и лицам, страдающим ГБ в сочетании с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, имеющим тахиаритмии.

При лечении β-адреноблокаторами могут возникнуть следующие проблемы:

1. β-адреноблокаторы нельзя назначать с самого начала (по существу эти случаи – осложненная ГБ)

• ГБ + бронхиальная обструкция любой природы;

• ГБ + выраженная сердечная недостаточность;

• ГБ + гиперлипидемия;

• ГБ + поражение периферических артерий;

• ГБ + СД;

• ГБ + АВ-блокада II-III степеней;

• ГБ + брадикардия;

2. При неосложненной ГБ необходимо заменить β-адреноблокатор другим антигипертензионным препаратом (чаще всего АК) из-за следующих обстоятельств:

• Антигипертензивное действие -адреноблокатора полноценное, но возникли побочные эффекты

• Из-за побочных эффектов дозу лекарства нельзя повысить до действенной.

3. Антигипертензивный эффект β-адреноблокатора недостаточен при хорошей его переносимости

4. Отсутствие антигипертензивного эффекта

При выше перечисленных ситуациях следует назначать антагонисты кальция.

Амлодипин (норваск)-5-10мг/сут на 1 прием, а также нифедипины короткого дейтсвия (коринфар, адалат, кордафен). Короткодействующие нифедипины показаны лишь для купирования ГК, но отнюдь не для постоянного приема. Ретардные формы нифедипина (кордафен-ретард, кордафлекс-ретард, коринфар-ретард, адалат-ретард, адалат GITS) назначают по 20-40мг/сут обычно на два приема. Менее известен фелодипин (плендил, флодил), назначаемый по 5-10мг/сут на 1-2приема. Дигидропиридиновые АК имеют тенденцию увеличивать ЧСС, в связи с чем оправдана комбинация их с β-адреноблокаторами.

Лицам, страдающим приступами стенокардии, имеющим наклонность к тахикардии и суправентрикулярным нарушениям ритма сердца, а также пожилым больным и лицам с систолической гипертензией особенно показан изоптин 240SR (ретардная форма верапамила). Суточная доза препарата – 120-360мг (на 1-2приема).

Если ГБ сопровождается сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка на фоне выраженной его гипертрофии, СД, перенесенным инфарктом миокарда, следует назначать ИАПФ в режиме монотерапии (что менее эффективно) или в сочетании с диуретиками (возможны и иные комбинации). Естественно начинать терапию неосложненной ГБ с назначения ИАПФ не надо, в том числе и по экономическим соображениям

Блокаторы рецепторов к АII показаны в тех случаях, что и ИАПФ, если последние дают побочные эффекты (кашель), что препятствует продолжению терапии, или же тогда, когда эффект ИАПФ вообще недостаточен.

Опыт применения агонистов I-1-имидазолиновых рецепторов (цинт) показал достаточно высокую их эффективность, особенно у женщин в постменопаузе. Однако дать четкие рекомендации по назначению цинта пока вряд ли возможно.

На практике врач чаще сталкивается не с впервые выявленными больными, а с теми, кто принимает антигипертензивные средства достаточно долго (иногда годами). Причиной обращения за медицинской помощью становиться недостаточное снижение АД, что может объясняться следующими обстоятельствами:

• Течение ГБ «обостряется» под влиянием самых разных причин (нарушение водно-солевого режима, переутомление, нервно-психические травмирующие ситуации, физическая перегрузка, недостаточный сон, метеофакторы и пр.);

• Больной забывает своевременно принять лекарство (часто он не приобретает его вовремя по самым банальным причинам);

• Проводится так называемая «субоптимальная» терапия: пациент получает нужный препарат (или комбинацию из 2-3 препаратов), но в меньшей дозе чем требуется. Это происходит чаще всего из-за того, что больной, (а часто и сам врач) боится развития побочным эффектов; у таких пациентов АД ниже, чем до начала лечения, но не достигает целевого уровня;

• Появление так называемого «эффекта ускользания».

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ.

Нередко бывает, что предписанная антигипертензивная терапия становится неэффективной. Пациент добросовестно принимает тот или иной препарат, но положительный эффект, наблюдавшийся в течение нескольких месяцев, постепенно снижается. В этой ситуации показана комбинированная терапия. Назначение второго антигипертензивного препарата:

• воздействует на прессорные механизмы, не подавленные первым;

• позволяет уменьшить дозу первого и предотвратить его побочные эффекты;

• снижает выраженность неблагоприятных эффектов первого препарата;

• позволяет получить достаточный антигипертензивный эффект с помощью невысоких доз обоих препаратов.

Требования к сочетанию антигипертензивных средств:

• действие на различные прессорные механизмы;

• аддитивность (синергизм) действия;

• отсутствие усугубления факторов риска;

• благоприятное влияние на органы-мишени;

• отсутствие побочных эффектов при используемых в комбинации доз препаратов;

• возможность сочетания разных доз;

• удобство приема (1-2 раза в сутки).

Принципиально возможны следующие комбинации:

• β-блокатор + диуретик;

• β-блокатор + дигидропиридиновый АК;

• АК + диуретик;

• ИАПФ + диуретик;

• ИАПФ + АК (любой группы);

• ИАПФ + α-адреноблоктаор;

• Блокатор АТ₁-ангиотензиновых рецепторов + диуретик;

• Β-блокаторы + α-адреноблокаторы.

β-адреноблокатор + диуретик

действие β-адреноблокатора: умеренная задержка калия: подавление эффектов ренина. Действие диуретика: увеличение секреции ренина, ликвидация гиперкалиемии. Комбинация взаимно нейтрализует неблагоприятные эффекты каждого из препаратов, стоимость ее низка.

Фиксированные комбинации: «Вискалдикс» - пиндолол (10мг)+ клопамид (5мг); «Тенорик» – атенолол (10мг) + хлорталидон (25мг).

При отсутствии фиксированных комбинаций гипотиазид (гидрохлортиазид) в дозе 6,25 – 12,5мг (до 25мг) сочетают с любым β – адреноблокатором (в соответствующей дозе).

β-адреноблокатор + АК

используются производные дигидропиридина (ретардные препараты) – нифедипин, исрадипин, фелодипин, а также амлодипин. β-адреноблокаторы: атенолол, метопролол (беталок) – 50-100мг/сут. Доказана аддитивность антигипертензивных эффектов составляющих комбинации.

β – адреноблокатор предотвращает активацию САС, вызываемую АК.

Фиксированные комбинации «Logimax» – фелодипин (5 или 10мг) + метопролол (50 или 100мг); «Niften» – нифедипин (20мг)+атенолол (50мг).

Верапамил с β-адреноблокатором сочетать не рекомендуется из-за выраженного браликардитического действия.

АК + диуретик

Возможности аддитивного эффекта препаратов оспариваются (хотя имеются и иные мнения). Любой АК (верапамил, дилтиазем, дигидропиридиновые производные) при появлении отеков и/или недостаточном эффекте полной дозы препарата можно сочетать с гидрохлортиазидом в дозе 6,25-12,5мг/сут (возможно 25мг/сут) или больших дозах (1-2-3 приема в неделю).

ИАПФ + диуретик

ИАПФ снижает увеличенный уровень АII (вследствие реактивной гиперренинемии, обусловленной диуретиком). Низкорениновые формы АГ плохо поддаются лечению ИАПФ, однако добавление диуретика восстанавливает чувствительность к ИАПФ. ИАПФ, снижая продукцию альдостерона, может повышать уровень калия, но диуретик нормализует его.

Выраженность тенденции к росту уровней мочевой кислоты и сахара в крови, что характерно при использовании диуретика, уменьшается при назначении ИАПФ. ИАПФ потенцирует натрийуретический эффект диуретика, поэтому добавление диуретика позволяет снизить дозу ИАПФ.

Фиксированный комбинации: «Капозид» – каптоприл (50мг) + гидрохлортиазид (12,5мг); «Энап-Н» – эналаприл (10мг) + гидрохлортиазид (25мг); «Энап-HL»; «Ко-ренитек» - эналаприл (20мг) + гидрохлортиазид (12,5мг); «Zestoretic» – лизиноприл + гидрохлортиазид; периндоприл (2мг) + индапамид-ретард (0,625мг).

При отсутствии фиксированной комбинации любой ИАПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл, трандолаприл) назначают вместе с гидрохлортиазидом (6,25мг – 12,5мг).

ИАПФ + АК (принципиально новая комбинация).

Любой ИАПФ в сочетании с верапамилом (ретард) или дигидропиридином 2-го или 3-го поколения дает аддитивный эффект. Комбинация ИАПФ с верапамилом оказывает выраженное нефропротективное действие. ИАПФ тормозит активность САС, обусловленную влиянием АК, ликвидирует отеки, возникающие под их действием.

Фиксированная комбинация: «Tarka» – трандолаприл (1мг или 2мг) + изоптин 240SR (180мг).

ИАПФ + β-адреноблокатор (непопулярная комбинация)

ИАПФ вследствие «ухода» AII может вести к увеличению уровня ренина плазмы. Ферментная активность химазы не ингибируется ИАПФ, что ведет к продолжению образования AII; β-адреноблокатор блокирует рецепторы ЮГА, результат – уменьшение секреции ренина, отсюда – уменьшение количества субстрата (AI) для образования AII и уменьшение образования AII. ИАПФ, подавляя симпатомиметические эффекты (обусловленные AII), уменьшает вазоконстрикторный эффект, возникающий при назначении β-адреноблокатора.

Возможные сочетания: атенолол (метопролол, бетаксолол) в обычной или несколько меньшей дозе + любой ИАПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл и пр.), доза которого также подбирается опытным путем.

Блокатор рецепторов к АII + диуретик

Препараты сочетают при неудовлетворенности монотерапии блокатором рецепторов к АII.

Фиксированные комбинации: «Гизаар» - лозартан (50мг) + гидрохлортиазид (12,5мг); «Ко-диован» – валсартан (80-160мг) + гидрохлортиазид (6,25 и 12,5мг).

ИАПФ + блокатор рецепторов к АII (принципиально новая комбинация)

Открывается возможность блокировать действие AII, образованию которого не препятствует ИАПФ, блокировать действие AII, образующегося не рениновым путем, снижать дозы ИАПФ для уменьшения побочного эффекта.

β-адреноблокаторы + α-адреноблокаторы

В немногочисленных исследованиях показано, что периферическая вазоконстрикция, обусловленная β-адреноблокатором, ликвидируется другим препаратом; нет негативного влияния β-адреноблокатора на липидный спектр крови. (Больные получали атенолол в дозе 100мг/сут в сочетании с 11мг доксазазина).