- •Гбоу впо «северо-осетинская государственная
- •План и организационная структура занятия
- •Граф логической структуры темы: гипертоническая болезнь
- •Список литературы.
- •Приложение 1. Вопросы для контроля исходного уровня знаний
- •Эталоны ответов на вопросы
- •5. Выявление и подтверждение артериальной гипертонии.
- •6. Классификация гипертонической болезни по поражениям органов-мишеней.
- •7. Первичная профилактика артериальной гипертонии
- •Задачи для контроля исходного уровня знаний
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Задача №6
- •Ответы на задачи для контроля исходного уровня знаний задача №1
- •Задача №2
- •Задача №2
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Ответы на задачи для контроля конечного уровня знаний
- •Задача №2
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Блок информации
- •Фазы тонов Короткова
- •Стратификация (разделение) пациентов по степени риска
- •Классификация гипертонической ретинопатии
- •Стратификация риска и диагностическое заключение
- •Возможные диагностические заключения при гипертонической болезни.
- •Стратификация степени риска
- •Начало терапии Продолжение наблюдения
- •Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертонии.
- •Начало медикаментозной терапии
- •Индивидуальный выбор препарата
- •Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.
- •Артериальная гипертония и госпитальная практика.
- •Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертонии
- •Основные группы антигипертензивных препаратов
- •Лечение артериальной гипертонии в особых группах и ситуациях аг в пожилом возрасте и изолированная систолическая гипертония
- •Аг у женщин
- •Аг и цереброваскулярная болезнь
- •Аг и гипертрофия левого желудочка
- •Аг и ишемическая болезнь сердца
- •Аг и застойная сердечная недостаточность
- •Аг и заболевания почек
- •Аг и сахарный диабет
- •Аг и дислипидемия
- •Аг и синдром ночного апноэ
- •Аг и бронхообструктивные заболевания
- •Аг и подагра
- •Рефрактерная к лечению и злокачественная аг
Аг и подагра
Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока. При наличии подагры противопоказаны диуретики, так как они вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови. Гиперурикемия, обусловленная приемом диуретиков, при отсутствии подагры и уратных камней не требует специального лечения.
Рефрактерная к лечению и злокачественная аг
Критерием рефрактерности АГ является снижение САД менее чем на 15% и ДАД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов.
Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления - избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватной диуретической терапией.
Истинная рефрактерная к лечению АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже - при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных с реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как проведение соответствующего оперативного вмешательства улучшает возможности контроля за уровнем АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.
Критериями диагностики злокачественной АГ (первичной или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД до 220/130 мм рт.ст. и выше в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая ее травматичность и отсутствие полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке и головном мозге.
Из всех случаев выявления злокачественной АГ 40% приходятся на долю больных с феохромоцитомой, 30% - больных реноваскулярной гипертонией, 12% - больных с первичным альдостеронизмом, 10% - больных с паренхиматозными заболеваниями почек, 2% - пациентов с гипертонической болезнью, 6% - на долю больных с остальными формами симптоматической АГ (склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и др.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).
У большинства больных со злокачественной АГ выявляют гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, предрасположенность к фибрилляции желудочков, инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сердечную недостаточность, протеинурию, почечную недостаточность. Однако эти клинические проявления не относятся к определяющим при установлении диагноза злокачественной АГ.
Тактика лечения больных с рефрактерной к лечению и злокачественной АГ во многом сходная. Обязательно одновременное назначение этим больным комбинации из 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, блокаторов, диуретиков, а в ряде случаев также агонистов или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов. При отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3-5 инфузий), простагландина Е2 (2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию (при застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150-180 мкмоль/л).
С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных с рефрактерной к лечению и злокачественной АГ следует стремиться к снижению АД на 20-25% от исходного уровня. В последующем, также соблюдая предосторожность, следует стараться достигнуть уровня АД 140/90 мм рт.ст. Постепенное снижение АД необходимо для адаптации жизненно важных органов к новым условиям кровоснабжения.