Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Лицензирование

Днный Федеральный закон(далее - Закон N 99-ФЗ, новый Закон) с 3 ноября 2011 г. (за исключением отдельных положений) заменит действующий Федеральныйзаконот 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 128-ФЗ, действующий Закон).

Из основных новелл ЗаконаN 99-ФЗ стоит отметить следующие. Закрытый перечень лицензируемых видов деятельности был сокращен в еще большей мере по сравнению сЗакономN 128-ФЗ. При этом многие лицензируемые виды деятельности, которые в соответствии с действующимЗакономпредполагали получение различных лицензий, вЗаконеN 99-ФЗ объединены в единые виды лицензируемой деятельности.

ЗаконN 99-ФЗ также предусматривает единый бессрочный (неограниченный) срок действия лицензий и, что особенно важно, предполагает, что ранее выданные лицензии после его вступления в силу и по заявлению лицензиата станут бессрочными (ч. ч. 3,4 ст. 22указанного Закона).

1. Лицензируемые виды деятельности

Исчерпывающий перечень лицензируемых видов деятельности из 49 позиций указан в ч. 1 ст. 12Закона N 99-ФЗ. Стоит отметить, что перечень лицензируемых видов деятельности, установленныйст. 17Закона N 128-ФЗ, более обширен (105 различных видов деятельности).

Точный перечень работ и услуг, требующих получения лицензии, должен быть приведен в соответствующих положениях о лицензировании конкретных видов деятельности (ч. 2 ст. 12Закона N 99-ФЗ). Разработку и утверждение таких положений указанный нормативный акт относит к полномочиям Правительства РФ.

ЗаконN 99-ФЗ распространяет свое действие на все случаи лицензирования отдельных видов деятельности, за исключением следующих:

1) использование атомной энергии;

2) производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции;

3) деятельность, связанная с защитой государственной тайны;

4) деятельность кредитных организаций;

5) деятельность по организации биржевой торговли, деятельности биржевых посредников и биржевых брокеров;

6) виды профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг;

7) деятельность акционерных инвестиционных фондов, деятельность по управлению акционерными инвестиционными фондами, а также паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами;

8) деятельность специализированных депозитариев инвестиционных фондов, паевых инвестиционных и негосударственных пенсионных фондов;

9) деятельность негосударственных пенсионных фондов по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию;

10) клиринговая деятельность;

11) страховая деятельность.

Лицензирование данных видов деятельности регулируется отдельными федеральными законами (ч. ч. 2-3 ст. 1Закона N 99-ФЗ).

Некоторые особенности лицензирования могут устанавливаться иными федеральными законами в отношении:

1) оказания услуг связи, телевизионного вещания и (или) радиовещания;

2) частной детективной (сыскной) деятельности и частной охранной деятельности;

3) образовательной деятельности (за исключением осуществляемой негосударственными образовательными учреждениями на территории инновационного центра "Сколково").

Лицензирование видов деятельности, не указанных в новом Законе, прекращается с момента его вступления в силу (ч. 1 ст. 22Закона N 99-ФЗ).

2. Лицензирующие органы

Часть 4 ст. 3нового Закона определяет лицензирующие органы как уполномоченные федеральные органы исполнительной власти или их территориальные органы, осуществляющие лицензирование. Указаннаянорматакже предусматривает, что полномочия по осуществлению лицензирования отдельных видов деятельности могут быть переданы органам исполнительной власти субъекта РФ. Это возможно только в случаях, специально предусмотренных федеральными законами (ст. 6нового Закона).

Напомним, что сейчас полномочиями определять отдельные виды деятельности, лицензирование которых осуществляется органами исполнительной власти субъекта РФ, наделено Правительство РФ (абз. 4 ст. 5Закона N 128-ФЗ).

Переченьвсех лицензирующих органов установлен в соответствии сп. 1 ч. 1 ст. 5Закона N 99-ФЗ в Постановлении Правительства РФ от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности".

Лицензия, выданная органами исполнительной власти субъекта РФ, согласно ч. 5 ст. 9Закона N 99-ФЗ будет действовать и на территории других субъектов Федерации при соблюдении лицензиатом условий уведомления соответствующих лицензионных органов таких субъектов. Эти условия установлены вп. 3Постановления Правительства РФ от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности".

Перечень полномочий лицензирующих органов в ЗаконеN 99-ФЗ значительно урезан по сравнению с тем перечнем, который был установлен вст. 6Закона N 128-ФЗ. Так, вч. 2 ст. 5нового Закона к полномочиям лицензирующих органов относятся:

- лицензирование конкретных видов деятельности;

- мониторинг эффективности лицензирования, подготовка и представление ежегодных докладов о лицензировании;

- утверждение форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестров лицензий и других документов, используемых в процессе лицензирования;

- предоставление заинтересованным лицам информации по вопросам лицензирования, включая размещение этой информации на официальных интернет-сайтах лицензирующих органов. При этом необходимо указывать адреса электронной почты, по которым пользователи могут запросить эту информацию.

3. Права и обязанности должностных лиц лицензирующих органов

Права и обязанности должностных лиц лицензирующих органов закреплены в ст. 7Закона N 99-ФЗ. Это должно помочь лицензиатам и соискателям лицензий защитить свои права и законные интересы при наличии разногласий с лицензирующими органами. ДействующийЗаконтаких правовых норм не содержит.

Так, в соответствии с новым Закономо лицензировании должностные лица вправе:

- запрашивать и получать у органов государственной власти и местного самоуправления, соискателей лицензий и лицензиатов сведения и документы, необходимые для осуществления лицензирования, представление которых предусмотрено российским законодательством;

- проводить проверки соискателей лицензий и лицензиатов;

- выдавать лицензиатам предписания об устранении выявленных нарушений;

- пресекать административные правонарушения и привлекать виновных в их совершении лиц к административной ответственности в порядке, установленном российским законодательством.

Что касается обязанностей должностных лиц, то они в новом Законео лицензировании определяются очень кратко. В соответствии сч. 2 ст. 7Закона N 99-ФЗ такие должностные лица обязаны:

- своевременно и в полной мере исполнять полномочия в области лицензирования, предоставленные им согласно российскому законодательству;

- соблюдать российское законодательство, права и законные интересы соискателей лицензий и лицензиатов.

В качестве гарантии прав и законных интересов юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в ч. 4 ст. 7Закона N 99-ФЗ предусмотрено следующее. В течение 30 рабочих дней со дня получения сведений о фактах нарушения российского законодательства должностными лицами лицензирующих органов при осуществлении лицензирования лицензирующие органы обязаны сообщить лицам, пострадавшим от их незаконных действий, о мерах, принятых в отношении виновных.

4. Лицензии и лицензионные требования

Под лицензией ЗаконN 99-ФЗ понимает специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности). Такое разрешение должно подтверждаться документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе. Указанный документ может быть представлен и в электронной форме (при наличии электронной подписи), если заявитель специально обратится с таким требованием.

Соискатель лицензии может получить ее только в случае, если он соответствует предъявляемым лицензионным требованиям. В частности, это требования к созданию юридических лиц и деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в соответствующих сферах деятельности. Лицензионные требования должны быть направлены на достижение целей лицензирования.

В число лицензионных требований согласно ч. 3 ст. 8Закона N 99-ФЗ могут быть включены:

- наличие у соискателя лицензии и у лицензиата движимых и недвижимых объектов, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности (при соответствии этих объектов определенных критериям), работников, отвечающих определенным требованиям, а также системы производственного контроля, необходимой для осуществления лицензируемого вида деятельности;

- соответствие соискателя лицензии и лицензиата требованиям, которые установлены федеральными законами и касаются организационно-правовой формы юридического лица, размера уставного капитала, отсутствия задолженности по обязательствам перед третьими лицами;

- особые требования, касающиеся организации оказания услуг связи, теле- и (или) радиовещания, частной детективной (сыскной) и частной охранной деятельности, а также образовательной деятельности (ч. 4 ст. 1Закона N 99-ФЗ).

Лицензионные требования устанавливаются положениями о лицензировании конкретных видов деятельности (ч. 1 ст. 8Закона N 99-ФЗ).

Полученная лицензиатом лицензия согласно ч. 4 ст. 9Закона N 99-ФЗ действует бессрочно. Ранее предусматривалось, что лицензия по общему правилу действует в течение пяти лет (ст. 8Закона N 128-ФЗ).

Новый Законтакже предполагает создание открытого и общедоступного информационного ресурса, содержащего сведения из реестра лицензий, из положений о лицензировании конкретных видов деятельности, технических регламентов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, устанавливающих обязательные требования к лицензируемым видам деятельности (ч. 1 ст. 21Закона N 99-ФЗ).

Информация о лицензиях является открытой, а сведения о конкретной лицензии предоставляются всем желающим бесплатно в течение пяти рабочих дней со дня получения соответствующего заявления (ч. ч. 7-8 ст. 21Закона N 99-ФЗ).

5. Подача документов, необходимых для получения лицензии

Порядок действий и исчерпывающий перечень предоставляемой информации и документов для получения лицензии приведены в ст. 13Закона N 99-ФЗ. Следует отметить, что они практически не изменились по сравнению с теми, что были предусмотрены вЗаконеN 128-ФЗ. Для получения лицензии соискатель должен представить следующие документы:

- заявление о предоставлении лицензии;

- копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке;

- копии документов в соответствии с перечнем, приведенным в соответствующем положении о лицензировании конкретного вида деятельности (в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено различными федеральными законами);

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

- опись прилагаемых документов.

Указанные документы можно непосредственно подать в лицензирующий орган или направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Следует отметить, что данные документы соискатель вправе направить в лицензирующий орган также и в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (ч. 6 ст. 13Закона N 99-ФЗ).

Требовать каких-либо иных документов от соискателя лицензии должностные лица лицензирующего органа не вправе (ч. 4 ст. 13Закона N 99-ФЗ).

Соискатель лицензии вправе указать в заявлении просьбу о направлении ему в электронной форме информации по вопросам лицензирования (ч. 2 ст. 13нового Закона). В таком случае лицензирующий орган должен будет направить соискателю лицензию или отказ в ее получении в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Если представленное заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований или иные документы представлены не в полном объеме, то в течение трех рабочих дней со дня приема заявления лицензирующий орган вручает соискателю лицензии уведомление о необходимости устранить выявленные нарушения (предоставить недостающие документы) в тридцатидневный срок. Такой документ должен быть направлен заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или вручен соискателю лично (ч. 8 ст. 13Закона N 99-ФЗ).

Лицензирующий орган в течение трех рабочих дней со дня получения надлежащим образом оформленного заявления и всех документов должен принять решение о его рассмотрении или о возврате. В последнем случае возврат должен быть мотивирован. Данные положения содержатся в ч. 9 ст. 13Закона N 99-ФЗ.

Если же соискатель лицензии в тридцатидневный срок не предоставит заявление, оформленное надлежащим образом, и (или) в полном объеме прилагаемые к нему документы, то ранее представленные документы должны быть ему возвращены.

6. Принятие решения о предоставлении лицензии

Полноту и достоверность документов, поданных соискателем, лицензирующий орган проверяет в срок, не превышающий 45 рабочих дней со дня приема заявления и документов (ч. 1 ст. 14Закона N 99-ФЗ). Также лицензирующий орган проверяет соискателя на соответствие лицензионным требованиям.

Приказ или распоряжение о предоставлении лицензии и саму лицензию должен подписать руководитель или заместитель руководителя лицензирующего органа. Далее эти документы регистрируются в реестре лицензий. Соответствующие нормы содержатся в ч. 4 ст. 14Закона N 99-ФЗ.

Согласно ч. 5 ст. 14указанного Закона в течение трех рабочих дней со дня подписания и регистрации лицензия должна быть вручена лицензиату или направлена ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Аналогичный порядок уведомления предусмотрен в новомЗаконеи для вручения уведомления об отказе в предоставлении лицензии. В последнем случае лицензирующий орган должен предоставить также мотивированное обоснование причин отказа со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа. Если же причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, в уведомлении об отказе требуется указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии (ч. 6 ст. 14Закона N 99-ФЗ).

В новом Законепредусмотрены только два общих основания для отказа в предоставлении лицензии:

- наличие в представленных соискателем лицензии заявлении о предоставлении лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации;

- установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям.

Особое основание отказа в выдаче лицензии предусмотрено для соискателей лицензии на изготовление экземпляров аудиовизуальных произведений, программ, баз данных и фонограмм (п. 38 ч. 1 ст. 12Закона N 99-ФЗ). В выдаче лицензии будет отказано, если ранее выданная соискателю лицензия на такой вид деятельности была аннулирована.

Аналогичные основания для отказа в выдаче лицензии предусматривались в ч. 3 ст. 9Закона N 128-ФЗ.

Решение лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии или бездействие лицензирующего органа может быть обжаловано соискателем лицензии (ч. 8 ст. 14Закона N 99-ФЗ).

7. Последующее взаимодействие лицензиата и лицензирующего органа

В области регулирования документооборота между лицензиатом и лицензирующим органом ЗаконN 99-ФЗ существенных изменений в действующие правила не внес. Однако правила взаимодействия указанных лиц изложены более детально и подробно, что призвано уменьшить количество споров и конфликтных ситуаций, возникающих в процессе такого взаимодействия.

Новым Закономустановлено, что лицензиат вправе обратиться к лицензирующему органу за дубликатом или копией лицензии. Для получения дубликата лицензиат должен оплатить государственную пошлину за его получение и приложить испорченный бланк лицензии, если он был испорчен (ч. ч. 1-2 ст. 17Закона N 99-ФЗ). Дубликат лицензии может быть предоставлен и в электронной форме. Указанный документ предоставляется лично лицензиату в течение трех рабочих дней со дня получения соответствующего заявления или в тот же срок направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия лицензии может быть выдана лицензиату бесплатно. Она направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении копии лицензии или вручается лично (ч. 4 ст. 17Закона N 99-ФЗ).

Основания переоформления лицензии указаны в ч. 1 ст. 18нового Закона. Так, в соответствии с указанными нормами лицензия подлежит переоформлению в следующих случаях:

- реорганизация юридического лица в форме преобразования;

- изменение его наименования, адреса места нахождения;

- изменение места жительства, имени, фамилии и отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

- изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

В указанных случаях лицензиат или его правопреемник должны направить в лицензирующий орган заявление о переоформлении лицензии, оригинал лицензии и документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. При определенных обстоятельствах лицензиат вправе продолжать осуществлять лицензируемую деятельность и до переоформления лицензии (ч. 2 ст. 18Закона N 99-ФЗ).

Возможна ситуация, когда заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований ЗаконаN 99-ФЗ и (или) прилагаемые к нему документы представлены не в полном объеме. Тогда в течение трех рабочих дней со дня приема заявления и указанных документов лицензирующий орган лично вручает лицензиату уведомление о необходимости устранить в тридцатидневный срок выявленные нарушения (представить недостающие документы) или направляет такое уведомление заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Указанное правило предусмотреноч. 12 ст. 18нового Закона.

Предоставленные лицензиатом или его правопреемником новые и (или) исправленные документы лицензирующий орган оценивает в течение трех рабочих дней на предмет принятия их к рассмотрению. Если в тридцатидневный срок лицензиат не представит надлежащим образом оформленные документы, ранее представленное заявление о переоформлении лицензии должно быть ему возвращено (ч. 14 ст. 18Закона N 99-ФЗ).

Документы на переоформление лицензии лицензирующий орган рассматривает в срок не более десяти рабочих дней со дня приема соответствующего заявления. Указанные документы рассматриваются с учетом сведений о лицензиате, имеющихся в его лицензионном деле, и сведений, которые получены в результате проведения мероприятий лицензионного контроля.

Отказ в переоформлении лицензии возможен лишь по основаниям, предусмотренным новым Закономв качестве оснований для отказа в выдаче лицензии.

Установлены случаи, когда лицензирующий орган может приостановить действие лицензии (ч. 1 ст. 20Закона N 99-ФЗ). К таким случаям относятся:

- привлечение лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в установленном законом порядке;

- назначение лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований в законном порядке.

Сведения о приостановлении и о возобновлении действия лицензии вносятся в реестр лицензий (ч. ч. 5и8 ст. 20Закона N 99-ФЗ).

Действие лицензии при привлечении лицензиата к административной ответственности (п. 1 ч. 1 ст. 20Закона N 99-ФЗ) возобновляется по решению лицензирующего органа со дня, следующего за днем истечения срока исполнения вновь выданного предписания, или со дня, следующего за днем подписания акта проверки, который устанавливает факт досрочного исполнения вновь выданного предписания. При административном приостановлении деятельности лицензиата (п. 2 ч. 1 ст. 20Закона N 99-ФЗ) действие лицензии возобновляется по решению лицензирующего органа со дня, следующего за днем истечения срока административного приостановления деятельности лицензиата, или со дня, следующего за днем досрочного прекращения исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата. В последнем случае исполнение наказания должно быть прекращено по решению суда или должностного лица Ростехнадзора.

Лицензиат должен в письменной форме уведомить лицензирующий орган об устранении им грубого нарушения лицензионных требований, повлекшего за собой назначение административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата, по истечении срока указанного административного наказания (ч. 9 ст. 20Закона N 99-ФЗ).

Действие лицензии прекращается, если в случаях, установленных ч. 13 ст. 20нового Закона, лицензиат прекращает заниматься той деятельностью, на которую предоставлена лицензия.

Закон N 99-ФЗ в ч. 12 ст. 20устанавливает, что лицензия может быть аннулирована только по решению суда на основании рассмотрения заявления лицензирующего органа об аннулировании лицензии. Аналогичная норма есть и в действующемЗаконе.

Лицензирующий орган формирует на каждого лицензиата особое лицензионное дело. В него включаются все документы, созданные в результате взаимодействия с лицензиатом и связанные с лицензированием (ст. 16Закона N 99-ФЗ).

8. Лицензионный контроль

Порядок осуществления лицензионного контроля, прописанный более подробно, чем в действующем Законе, закреплен вст. 19Закона N 99-ФЗ. Так, новымЗакономустановлено, что контролирующий орган, которым в данном случае является лицензирующий орган, проводит проверки в отношении лицензиата и соискателя лицензии.

Проверки могут быть документарные, внеплановые выездные (в отношении соискателя лицензии и лицензиата), а также плановые (в отношении лицензиата). Внеплановые выездные проверки в отношении соискателя лицензии осуществляются без согласования с органами прокуратуры (ч. 2 ст. 19Закона N 99-ФЗ). В соответствии сч. ч. 6и12 ст. 19указанного Закона внеплановые выездные проверки в отношении лицензиата также проводятся без согласования с органами прокуратуры. Исключение составляют случаи проведения такой проверки на основании обращения или заявления граждан или юридических лиц и иных лиц (п. 2 ч. 10 ст. 19нового Закона). В указанном случае внеплановую выездную проверку можно проводить без предварительного уведомления проверяемого.

Плановая проверка осуществляется в соответствии с ежегодным планом, который разрабатывает лицензирующий орган. В ЗаконеN 99-ФЗ перечислены основания для включения плановой проверки лицензиата в ежегодный план проведения плановых проверок. В соответствии сч. 9 ст. 19указанного Закона такими основаниями являются:

- истечение одного года со дня принятия решения о предоставлении лицензии или переоформлении лицензии;

- истечение трех лет со дня окончания последней плановой проверки лицензиата;

- истечение установленного Правительством РФ срока со дня окончания последней плановой проверки лицензиата, осуществляющего лицензируемый вид деятельности в сферах здравоохранения, образования, в социальной сфере.

Внеплановая выездная проверка лицензиата может проводиться по следующим основаниям (ч. 10 ст. 19Закона N 99-ФЗ):

- истечение срока исполнения лицензиатом ранее выданного лицензирующим органом предписания об устранении выявленного нарушения;

- поступление в лицензирующий орган обращений и заявлений граждан и юридических лиц, информации от органов государственной власти и местного самоуправления, средств массовой информации о фактах грубых нарушений лицензиатом лицензионных требований;

- истечение срока, на который было приостановлено действие лицензии;

- наличие ходатайства лицензиата о проведении лицензирующим органом внеплановой выездной проверки в целях установления факта досрочного исполнения предписания лицензирующего органа;

- наличие приказа (распоряжения), изданного лицензирующим органом в соответствии с поручением Президента РФ или Правительства РФ.

В новом Законеуказано, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности должен устанавливаться соответствующим положением о лицензировании. При этом в соответствии сч. 11 ст. 19Закона N 99-ФЗ к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой:

- возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов России, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера;

- человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов России, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

При осуществлении лицензионного контроля лицензирующий орган вправе получить информацию, подтверждающую достоверность представленных сведений и документов, с использованием сети Интернет в соответствии с российским законодательством, регулирующим вопросы обеспечения доступа к информации.

20. Центральная районная больница: структура, функции и роль в оказании медицинской помощи сельскому населению

Второй этап обеспечения медицинской помощью сельского населения - это учреждения здравоохранения муниципального района, а среди них ведущее место занимает центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ осуществляет основные виды специализированной медицинской помощи и одновременно выполняет функции органа управления здравоохранением на территории муниципального района.

Мощность ЦРБ, профиль специализированных отделений в ее составе зависят от численности населения, структуры и уровня заболеваемости, иных медико-организационных факторов и определяются администрациями муниципальных образований. Как правило, ЦРБ бывают мощностью от 100 до 500 коек, а количество специализированных отделений в ней - не менее пяти: терапевтическое, хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное и акушерско-гинекологическое (если в районе нет родильного дома).

Главный врач центральной районной больницы является руководителем здравоохранения муниципального района, назначается и освобождается от должности администрацией муниципального района.

Методическую, организационную и консультативную помощь врачам комплексных терапевтических участков, фельдшерам ФАПов осуществляют специалисты центральных районных больниц. Каждый из них, согласно утвержденному графику, выезжает на комплексный терапевтический участок для проведения медицинских осмотров, анализа диспансерной работы, отбора больных на госпитализацию.

С целью приближения специализированной медицинской помощи к сельскому населению могут создаваться межрайонные медицинские центры. Функции таких центров выполняют крупные ЦРБ (мощностью 500-700 коек), способные обеспечить население данного муниципального района недостающими видами специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В структуре ЦРБ имеется поликлиника, которая оказывает первичную медико-санитарную помощь сельскому населению по направлениям фельдшеров ФАПов, врачей амбулаторий, центров общей врачебной (семейной) практики.

Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профилактической помощи детям в муниципальном районе возлагается на детские консультации (поликлиники) и детские отделения центральных районных больниц. Профилактическая и лечебная работа детских поликлиник и детских отделений районных больниц осуществляется на тех же принципах, что и в городских детских поликлиниках.

Оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в муниципальном районе возлагается на женские консультации, родильные и гинекологические отделения центральных районных больниц.

Функциональные обязанности медицинского персонала, учетно-отчетная документация, расчет статистических показателей деятельности ЦРБ принципиально не отличаются от таковых в городских больницах и АПУ.

Рис. 12.2. Примерная организационная структура центральной районной больницы

Структура ЦРБ:

Поликлиника со специализированными отделениями (до 20 специальностей врачей).

Стационар.

Отделение скорой помощи.

Патологоанатомическое отделение.

Организационно-методический кабинет.

Вспомогательные структурные подразделения.

Функции ЦРБ:

Обеспечение населения райцентра, района квалифицированной специализированной медицинской помощью.

Оперативное, организационно-методическое руководство, контроль за деятельностью всех учреждений здравоохранения района.

Планирование, финансирование деятельности медучреждений.

Проведение мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи.

Повышение квалификации медицинских кадров.

Средняя коечная емкость ЦРБ 300-320 коек.

ЦРБ – основное ЛПУ территориального медицинского объединения (IIэтапа оказания медицинской помощи сельскому населению).

21. Организация и пути совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 №578 «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»

Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является объединенный ро­дильный дом.

Современный родильный дом помимо собственно акушер­ского стационара должен включать а себя мощную амбулаторно-поликлиническую базу многопрофильного характера (жен­ская консультация, центр планирования семьи, медико-генети­ческая консультация, подразделения пренатальной комплексной диагностики, территориальная консультативно-диагностическая служба), службу реанимации и интенсивной терапии, отделения I этапа выхаживания новорожденных и недоношенных, отде­ление патологии беременности (50% от числа коек для бе­ременных и рожениц), гинекологическое отделение, выездные бригады специализированной помощи.

Обычно родильные дома оказывают помощь населению по территориальному признаку. Однако первая и неотложная по­мощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом, оказывается вне зависимости от их места жительства и ве­домственной подчиненности учреждения здравоохранения.

Направление в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и не­отложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками.

Кроме того, женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом. Плановая госпитализация беременной в ро­дильный дом осуществляется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии — акушеркой.

Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, нуждаю­щиеся в обследовании и лечении, направляются в стационары по профилю патологии.

В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний) роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдаются направление, выписка из «Индивидуальной карты беременной» (ф. 111/у) и «Обменная карта» (ф. 113/у) после 28 недель беременности.

При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляются в приемно-смотровой блок, где предъявляют паспорт и «Обменную карту» (ф. 113/у), если она уже выдана.

На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-смотровом блоке оформляют: «Историю родов» (ф. 096/у), производят запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. 002/у) и в алфавитную книгу.

Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач.

В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и 2 смотровые комнаты.

Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая — обсерва­ционное.

В комнате-фильтре женщины разделяются на два потока: с абсолютно нормальным течением беременности, на­правляемые в первое акушерское отделение, и представляющие «эпидемиологическую опасность» для окружающих, направляе­мые в обсервационное отделение.

Госпитализации в обсервационное отделение подлежат бе­ременные-роженицы, имеющие:

В смотровых физиологического и обсервационного отделе­ний проводят объективное обследование женщины, ее сани­тарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу.

Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при показаниях ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача или акушерки.

Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения.

В родовом блоке предусмотрены должности акушерок из расчета 1 круглосуточный пост на 60 акушерских коек, но не менее 1 круглосуточного поста.

В предродовых палатах число коек должно составлять примерно 12% расчетного числа послеродового физиологичес­кого отделения, но не менее 2.

При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1 — 2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.

После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «Истории развития новорожденного».

«Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии — дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери.

В послеродовом физиологическом отделении помимо основных коек целесообразно иметь резервные послеродовые палаты.

При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается за­полнять роженицами не более трех суток.

Цикличности заполнения материнских палат должна соот­ветствовать цикличность заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.

При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.

В обсервационное отделение женщины поступают, как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения.

В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих боль­ного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.

Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении, по возможности должны быть профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. Послеродовые палаты должны быть маломестными.

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.

В отделениях новорожденных выделяются штаты врачей-педиатров из расчета 1 должность на 35 коек здоровых но­ворожденных, или 25 коек для новорожденных обсервационного отделения.

Должности медицинских сестер устанавливаются:

В современном родильном доме не менее 70% коек фи­зиологического послеродового отделения должно быть выде­лено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболе­ваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболе­ваний новорожденных детей. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком. Совмест­ное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт но­ворожденного с медицинским персоналом акушерского отде­ления, снижает возможность инфицирования ребенка. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорож­денного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухаживания и ухода за новорожденным.

При не осложненном течении послеродового периода у ро­дильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки,

положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 5—6 сутки после родов.

Выписка осуществляется через специальные выписные ком­наты, раздельные для родильниц из физиологического и об­сервационного отделений. Эти комнаты следует размещать смежно с помещением для посетителей.

Выписные комнаты должны иметь 2 двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.

В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых, знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медицинской сестры и матери. Ме­дицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» ф. 103/у и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» ф. 113/у.

Врач-педиатр обязан отметить в «Обменной карте» основные сведения о матери и новорожденном.

В день выписки ребенка старшая сестра отделения ново­рожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке.

Отделение патологии беременных организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более.

В отделение патологии беременных госпитализируют: жен­щин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями бе­ременности (тяжелые токсикозы, угроза прерывания и т. д.),

с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом.

В данном отделении работают: акушеры-гинекологи (1 долж­ность на 15 коек), терапевт родильного дома (1 должность в родильном доме на 250 коек, акушерки (1 круглосуточный пост на 20 коек) и другой медицинский персонал.

Планировка отделения патологии беременных должна пред­усматривать полную изоляцию его от акушерских отделений, возможность транспортировки беременных в родовое физио­логическое и обсервационное отделения (минуя другие отде­ления), а также выход для беременных из отделения на улицу.

Палаты желательно иметь небольшие — на 1—2 женщины. В отделении необходимо иметь: кабинет функциональной диа­гностики с современным оборудованием (в основном кардио­логическим), смотровую, малую операционную, кабинет физио-психопрофилактической подготовки к родам.

Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:

1. Для госпитализации больных, нуждающихся в оператив­ном лечении.

2. Для больных, нуждающихся в консервативном лечении.

3. Для прерывания беременности (абортное).

В структуру отделения должно входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, комната для выписки, палата интенсивной терапии. Кроме того, для диа­гностики и лечения гинекологических больных используют дру­гие подразделения родильного дома: клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет и т. д.

В гинекологическом отделении работают врачи акушеры-гинекологи (1 должность на 15 коек), врач-терапевт родиль­ного дома, в работе отделения принимают участие анестезиолого-реанимационная служба родильного дома (1 должность врача на 100 коек). Организуются посты медицинских сестер из расчета: 1 круглосуточный пост на 30 коек, но не менее 1 поста при наличии в родильном доме не менее 20 гинеко­логических коек. В родильных домах, где имеется не менее 20 коек для гинекологических больных, нуждающихся в хи­рургическом вмешательстве, выделяются должность медицин­ской сестры для работы в перевязочной и т. д.

В последние годы отделение для прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров с созданием самостоятельных отделений. Организуются самостоятельные ги­некологические больницы, дневные стационары. Отделения для онкологических больных, как правило, размещаются в соот­ветствующих стационарах,

Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных детей и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в родовспомогательном учреждении должен быть организован и проводиться специальный комплекс сани­тарно-гигиенических мероприятий.

Работу родильного дома оценивают по общим показателям деятельности стационара (обеспеченность населения стационарной акушерской и гинекологической помощью, нагрузка на одну врачебную должность, среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания на койке, оборот койки, летальность). Но существуют и специальные показатели деятельности родильного дома: