Глава 3. Фз № 326. Статья 9.

Субъекты ОМС и участники ОМС: 

1. Субъектами ОМС являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 

2. Участниками ОМС являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. 

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд ОМС и 84 территориальных фондов ОМС для реализации гос. политики в области ОМС как составной части гос. социального страхования. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские) хозяйства) обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда.

Из них в: Федеральный фонд ОМС — 0,2%; территориальные фонды ОМС — 3,4%. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Механизмы взаимодействия между субъектами ОМС:

1. организационные, 2) финансовые, 3) информационные, 4) статистические, 5) правовые, 6) контроль. 

Основное содержание модернизации системы ОМС и условий ее осуществления: 

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. 

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

1) обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам; 

2) обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС; 

3) устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования; 

4) гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан. 

Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы ОМС. Формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.

7. Организация медицинской помощи населению на уровне сельского врачебного участка

Условия труда и быта

Жизнь в сельском районе имеет свои особенности. С одной стороны, свежий воздух, чистая вода, тишина, парное молоко, рыбалка, охота, грибы, ягоды и др., а с другой стороны, низкий уровень санитарного благоустройства, тяжелый физический труд на полях под открытым небом, трудная работа в животноводческом комплексе, в парниковом хозяйстве. Тяжелая работа и ме­ханизаторов в условиях бездорожья, особенно при неблагоприятных погодных условиях.

Очень трудные условия труда у лесозаготовителей, в нефтедобывающей промышленности.

Население живет в небольших поселениях, разбросанных на больших расстояниях друг от друга. Крайне ограничены возможности для удовлетворения культурных потребностей, плохие дороги, средства связи.

Характеристика здоровья

Здоровье сельского населения имеет свои характерные черты. Оно связа­но с особенностями условий труда и быта, а также с особенностями структуры населения.

В сельских районах более 20% населения составляют пенсионеры. Многие из них инвалиды, много одиноких престарелых больных людей. В сель­ских районах в числе жителей трудоспособного возраста больше мужчин, чем женщин. Это связано с тем, что женщинам трудно найти работу по силам, и они уезжают в город. Много неполных семей (каждая четвертая семья в Перм­ской области неполная).

Демографические процессы в сельской местности Пермского края в 2007 г. характеризовались следующими показателями: рождаемость несколько выше, чем в городских поселениях (14.6%о против 11,3%о). Смертность также значительно выше –

17,7%о против 15,0%о в городах. Высокая младенческая смертность - 14.3%о против 10,0%о в городах.

Самой острой является проблема травматизма (второе место в структуре смертности). Высок сельскохозяйственный, транспортный, бытовой травма­тизм, отравления, убийства и самоубийства. Главная причина - пьянство и алкоголизм.

В связи с высоким удельным весом пожилых людей - более высокий; чем в городе, уровень болезней сердца и сосудов и смертность от них.

Так как основные контингенты работающего населения трудятся преимущественно под открытым небом в любое время года, то высока заболе­ваемость органов дыхания, как острая, так и хроническая - особенно хрониче­ский бронхит.

Тяжелый физический труд (регулярно приходится переносить мешки весом 30-40 кг как мужчинам, так и женщинам) приводит к развитию остеохондроза, который после 50 лет является одним из самых массовых заболеваний. За последние годы повысилась заболеваемость туберкулезом.

Инфекционная заболеваемость в сельских поселениях ниже, чем в горо­дах, но низкий уровень санитарной культуры нередко способствует появлению вспышек дизентерии, пищевых отравлений и др.

Широкое применение пестицидов и других химических удобрений, не­редко приводит к отравлениям при неправильном обращении с ними. Все эти особенности надо иметь в виду тем, кто поедет работать в сельский район.

Особенности организации сельского здравоохранения

Трудные времена переживает в настоящее время сельское здравоохранение.

Переход на рыночные формы хозяйствования особенно больно ударил по сельскому хозяйству. Проводимая реорганизация колхозов и совхозов положительных результатов пока не дала. Надежды на фермеров так же не оправдались.

В странах СНГ было в 1993 г. около 540 тыс. фермерских хозяйств, мно­гие из них прекратили свое существование.

Сложилось тяжелое финансовое положение в сельском хозяйстве, что непосредственно отражается и на финансировании учреждений здравоохранения.

Не решены многие вопросы реформирования сельского хозяйства.

Надо полагать, что эти трудности будут преодолены в ближайшие годы.

Особенность сельского здравоохранения заключается в этапности меди­цинской помощи и преемственности.

Первым этапом медицинской помощи является сельский врачебный участок, вторым - сельская районная больница и третьим - краевая больница и краевые диспансеры, а также межрайонные специализированные отделения.

В разработанных областным управлением здравоохранения медико-экономических стандартах предусмотрен и порядок преемственности меди­цинской помощи по основным заболеваниям. В них указывается объем работы на ФАП, в участковой больнице в районных и краевых учреждениях.

Рассмотрим организацию деятельности медицинских учреждений по этапам.

Сельский врачебный участок

Начало участковому принципу обслуживания было положено в земской медицине. После революции этот метод продолжал развиваться.

Сельский район разбивается на участки, в центре которых находится участковая больница или участковая врачебная амбулатория. В зависимости от особенностей региона, радиус обслуживания может быть различный, но в среднем - 10-20 км.

В состав врачебного участка входят фельдшерско-акушерские пункты, расположенные на периферии участка и имеющие свой район обслуживания. На территории участка могут быть еще профилактории - небольшие физиоте­рапевтические лечебницы, организуемые при молочно-товарных фермах в колхозах и совхозах. В 30-х годах в селах были еще колхозные родильные дома, но в 70-х годах они ликвидированы.

Фельдшерско-акушерский пункт

На селе особенно большая роль принадлежит фелъдшерско-акушерским пунктам. В странах СНГ более 80 тыс. ФАЛ. В Пермском крае более 1000.

Расположенные в самых отдаленных пунктах, они обеспечивают населению первичную доврачебную помощь и проводят многообразную профилак­тическую работу.

Фельдшерско-акушерский пункт - это амбулатория, в которой должны работать фельдшер и акушерка. Однако в связи с сокращением численности сельского населения, а также в связи со снижением рождаемости, объем рабо­ты на ФАП сократился, поэтому в настоящее время преобладают пункты с одним медицинским работником фельдшером (примерно 2/3).

В среднем пункты обслуживают 500-700 человек. Радиус обслуживания зависит от региона. В Пермском крае около 50% ФАП обслуживают более 3-х населенных пунктов. Радиус обслуживания большой. Только 48% ФАП имеют пункты, расположенные в пределах зоны до 5 км, 34% имеют населенные пункты, расположенные на расстоянии более 7 и более километров. Обслуживание всех этих пунктов, как правило, осуществляется пешком.

В большинстве случаев (в Пермском крае 69%); пункты расположены в приспособленных деревянных зданиях.

Фельдшерско-акушерский пункт - это и очаг культуры на селе. Поэтому надо позаботиться о внешнем виде пункта - вывеска, график приема, хорошие подъездные пути, цветы, деревья и др.

В пункте должны быть следующие помещения: просторный коридор, в котором больные ожидают приема, здесь размещаются витрины с лекарственными препаратами, которые можно купить на ФАП, уголок матери и ребенка, в котором расположены наглядные материалы по воспитанию ребенка первого года жизни. На стенах - хорошо оформленные санбюллетени, на столе - санитарно-просветительная литература, в коридоре должно быть достаточное количество стульев, вешалка. На ФАПе должен быть телефон.

Желательно иметь отдельные кабинеты приема для взрослых и детей, кабинет для приема беременных и гинекологических больных. В нем должен быть физиотерапевтический, процедурный кабинет. На ФАПе желательно иметь койку для временного пребыва­ния больных или пострадавших перед отправкой в стационар,

Если есть возможности, то можно организовать дневной стационар.

На ФАПе должны быть библиотечка с основной современной справочной литературой, медицинские журналы, медицинская газета.

Жизнь требует, чтобы на каждом ФАПе был также зубоврачебный кабинет, оснащенный должным образом. Потребность в этом виде помощи ог­ромна.

На каждом ФАПе должно быть следующее оборудование: весы для взвешивания детей и взрослых, холодильник, гинекологическое кресло, жела­тельно автоклав, кушетки, шкафы. На ФАПе должно быть все необходимое для оказания экстренной помощи при травмах н несчастных случаях, необхо­димый хирургический инструментарий, носилки, различные шины, жгуты, посиндромные наборы, противошоковые укладки, стерильный перевязочный материал, системы для переливания крови и кровозаменяющих жидкостей.

Должно быть два саквояжа со всем необходимым для оказания "экстрен­ной помощи - один для помощи при травмах, другой - для родовспоможения. На пунктах должен быть неснижаемый запас вакцин и сывороток, которые надо хранить в холодильнике.

Надо позаботиться об оборудовании физиотерапевтического кабинета необходимыми приборами и аппаратами, предусмотреть все меры по технике безопасности.

При проверке ФАП надо обратить внимание на ведение документации: амбулаторные юрты, картотека прививок у детей, отчеты. Должна быть картотека резервных доноров и др. (фельдшер ведет около 40 учетных документов).

Лечебно-профилактическая работа

Фельдшер ежедневно ведет прием больных (чаще всего 3 часа). Затем обслуживает вызовы на дому. В весенне-летний период и осенний период прием больных ведется в ранние утренние часы и вечером. Один день в неделю выделяется как профилактический. В этот день прием не ведется и фельд­шер по определенному плану занимается профилактической работой - посе­щает детские учреждения, молочно-товарные фермы, занимается с общест­венным активом, проводит повторные обходы и др.

Важнейшие обязанности фельдшера по оказанию лечебно-профилактической помощи: должен уметь оказать первую помощь при трав­ме, несчастном случае, внезапном заболевании. В районных больницах еже­годно весной проводятся специальные семинары по этой части и фельдшера сдают зачеты. Надо завести такой порядок, чтобы при несчастных случаях люди знали, где найти фельдшера. Если он ушел на вызов или по другим делам. на двери пункта надо оставить информацию - где его искать.

Если фельдшер выезжает за пределы своего участка, то об этом он должен информировать станции скорой медицинской помощи.

Фельдшера оказывают помощь при острых заболеваниях в амбулатории и на дому. Фельдшера участвуют в диспансеризации больных с хроническими заболеваниями. До заданию врачей они выполняют их назначения: противорецидивное лечение, обеспечение лекарствами, физиотерапевтические процеду­ры и др.

Как привило, все заведующие фельдшерско-акушерскими пунктами имеют право выдавать листы нетрудоспособности. Если возникает ситуация, при которой больной не может выехать к врачу, фельдшер по телефону согласует вопрос с врачом и с его разрешения продолжает продлять листок нетрудоспособности.

На ФАПе развертывается аптечный пункт IIгруппы, которыми заведует фельдшер. Он заключает договор с аптекой и от нее получает необходимые готовые лекарственные препараты для продажи больным. Сам назначает и сам продает лекарства. За продажу лекарств он получает от аптеки определенный процент от товарооборота.

Охрана материнства и детства - это важнейшее звено в деятельности ФАП, Если на ФАП есть акушерка, то основную работу по этой части она бе­рет на себя.

В Пермском районе был заведен такой порядок - если парень с девушкой вступают в брак, то в сельсовете их не зарегистрируют, пока они не прослушают беседу акушерки по вопросам брака и семейной жизни. Она информирует невесту о том, что надо как можно раньше обращаться к ней, если наступит беременность. Для. сельских жителей еще раньше, чем для городских, был введен такой порядок: если женщина обращалась в срок до12 недель, то получала дополнительно половину минимальной заработном платы.

Акушерка ведет наблюдение за беременной так же, как и в городе.

Все беременные направляются как можно раньше в районную женскую консультацию для осмотра гинекологом. Затем гинеколог ведет наблюдение за женщиной при выезде на село.

В Осе. например, гинекологи выезжали 1 раз в неделю по графику на за­крепленные за ними участки. При обследовании беременных привлекались специалисты, нарколог. Проводился ранний патронаж на дому и на рабочем месте с последующим трудоустройством. Акушерка выполняла задания аку­шера-гинеколога по ведению беременной.

Беременные с тяжелой степенью риска госпитализируются за 2 недели до родов в ЦРБ.

Новорожденный выписывается после осмотра педиатром. Акушерка проводит лечение гинекологических больных по указанию акушера-гинеколога.

На акушерку возлагается также патронаж детей первого года жизни, а если детей мало, то и до трех лет.

Совместно с врачом педиатром разрабатывается индивидуальный план наблюдений за каждым новорожденным с учетом условий их жизни. Особое внимание уделяется неполным семьям, неблагополучным семьям, детям,инвалидам.

Акушерка выполняет и социальные функции. Если семья нуждается в материальной помощи, она связывается с отделом социальной защиты, с уч­реждением, где женщина работала и др.

Фельдшер особое внимание уделяет детским дошкольным учреждениям и школам. Он следит за их санитарным состоянием, проводит осмотры детей, профилактические прививки, проводит санитарно-просветительную работу с учениками, педагогами, родителями.

Профилактическая работа

На ФАП возлагается большой объем профилактической работы:

Противоэпидемическая работа.

Проведение профилактических прививок против дифтерии, кори, коклюша, клещевого энцефалита и др.

Выявление инфекционных заболеваний, извещение учреждения Роспотребнадзора об инфекционном больном по телефону и направление экстренного извещения в Роспотребнадзор и копию в участковую больницу.

Направление больного б инфекционное отделение, дезинфекция в очаге заболевания, установление наблюдения за лицами, бывшими в контакте.

Проведение подворных обходов с целью выявления больных, выявление причин возникшей вспышки вместе с работниками Роспотребнадзора.

Текущий санитарный надзор.

Фельдшер под руководством учреждения Роспотребнадзора регулярно проводит санитарно-гигиеническое обследование молочно-товарных ферм, молокосливных пунктов, столовых и буфетов, детских садов и школ, источников водоснабжения и др. Составляет акты обследования и вместе с работниками учреждения Роспотребнадзора добивается устранения выявленных недостатков.

Санитарное просвещение

Пропаганда здорового образа жизни. Главное внимание надо обратить на школу. Вместе с педагогами надо организовать обучение школьников валеологии и добиваться внедрения правил здорового образа жизни в быт каж­дой семьи. Рекомендуется проходить подворные обходы и проводить беседы в каждой семье. Особое внимание надо обращать на противоалкогольную и противокурителъную пропаганду. Необходимо обучать население само- и взаимопомощи.

Фельдшер ежегодно участвует в обучении механизаторов оказанию само- и взаимопомощи и контролирует обеспеченность машин и тракторов аптечками первой помощи.

Особое внимание необходимо обратить на обучение безопасным мето­дам труда лиц, работающих с ядохимикатами.

Подготовка общественного санитарного актива.

Раньше этому вопросу уделялось очень большое внимание. В каждом кол­хозе и совхозе создавалась первичная организация общества Красного Креста и велась работа с его активом, создавались санитарные посты, санитарные дру­жины, готовились общественные санитарные инспектора. Фельдшера обучали этот актив. В каждой деревне был санитарный пост, члены которого оказывали фельдшеру помощь в выявлении инфекционных больных, в наведении санитарного порядка в деревне, они оказывали первую доврачебную помощь. Фельдшер давал под отчет начальнику санитарного поста ходовые лекарственные препараты, и он продавал их населению. Позднее стали создаваться общественные инспекции при сельских советах, которые проводили большую работу по наведению санитарного порядка. Теперь, к сожалению, эта работа ослаблена. Это ошибка. Эта работа должна быть возобновлена.

Приказом МЗ СССР от 22.02.82 г. №94 на фельдшеров были возложены дополнительные обязанности: персональный учет и анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в колхозах, совхозах, леспромхозах, предрейсовые осмотры водителей транспортных средств, тонометрия глаз лицам старше 40 лет с целью выявления глаукомы, участие в заготовке лекар­ственного сырья, формирование списка резервных доноров и др.

Фельдшер - это незаменимый труженик в сельских районах. Он. как вечный солдат на посту. Не знает покоя ни днем_:ни ночью.

В настоящее время значение ФАП еще больше возросло.

Пожилые люди из деревень, в большинстве случаев, не имеют возможности выехать в районный центр, и по состоянию здоровья и в связи с высокой стоимостью проезда, поэтому для них фельдшер - главный доктор.

Необходимо принимать меры к оснащению ФАП современным оборудованием, обеспечить телефоном, современными лекарственными препаратами в достаточном количестве.

Необходимо позаботиться о создании нормальных условий быта для них, обеспечить транспортом (хотя бы велосипедом), повышать их квалификацию.

При необходимости - направлять второго медицинского работника -акушерку или патронажную сестру. Надо добиваться, чтобы из местных источников выделялись средства для приглашения зубного врача..

Среди заведующих ФАП есть много талантливых, самоотверженных тружеников, которые пользуются большой популярностью среди населения. Поэтому надо проявлять больше заботы об этих работниках.

Сельская участковая больница

Учреждением первичной врачебной помощи на селе, начиная с земских времен, считалась участковая больница. Это больницы распределяются на четыре категории (75-100, 50-75, 35-50, 25-30 коек). Но есть и больницы на 10-15 коек.

В среднем в участковой больнице 33 койки. В больнице есть терапевтиче­ское отделение, изолятор для инфекционных больных. В крупных больницах, если есть специалисты, выделяются акушерские, педиатрические и хирургиче­ские койки. При больнице есть амбулатория.

Врачи работают в стационаре, ведут амбулаторный прием и обслуживают на дому.

Медицинский персонал больницы, как и на ФАП, осуществляет весь комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятии, с учетом сезона года, в центре внимания - охрана материнства и детства. Проводится работа с общественным санитарным активом, организуют работу по борьбе за санитарную культуру и др.

Врачи участковой больницы помогают фельдшерско-акушерским пунктам; они регулярно, по графику, ведут прием на ФАП оказывают помощь фельдшеру во всех его делах, а также контролирует его деятельность.

В последнее десятилетие участковые больницы признаны бесперспектив­ными, так как в мелких больницах, в условиях села, невозможно организовать стационарную помощь на современном уровне. Больницы трудно укомплектовать врачебными кадрами. Поэтому в последние годы на базе участковыхбольниц стали открываться палаты сестринского ухода для одиноких больных, пожилых людей, проживающих в деревнях, для своего содержания больные отчисляют часть своей пенсии (50-85%). Эти палаты функционируют преимущественно в зимне-весенний период.

В летний период во многих сельских районах на базе участковых больниц организуют оздоровление детей с хроническими заболеваниями органов дыхания и других.

Но, несмотря на нерентабельность этих больниц, в условиях Пермского края, в отдельных участках, где плохие дороги они будут функционировать еще достаточно долго - пока не приведут в порядок дороги. Потому что нередко возникают такие ситуации, когда больного надо госпитализировать (травмы, инфекционные заболевания, роды), а из-за погодных условий его нельзя доставить в стационар,

Наиболее перспективными учреждениями на периферии сельского района являются сельские врачебные амбулатории, и в последнее десятилетие взят курс на строительство этих учреждений.

Сельская врачебная амбулатория

Это основное учреждение, в котором придется работать молодым врачам, поэтому на его деятельности мы остановимся несколько подробнее.

Сельская врачебная амбулатория открывается в селе, являющимся центром колхоза, совхоза или другого объединения производителей сельскохозяйственной продукции, а также в центре леспромхоза. Она должна обслуживать население ближайших населенных пунктов в радиусе 25-30 км (а при низкой плотности населения и более). Норма обслуживания - от 1500 до 2000 человек населения.

Возглавляет амбулаторию специалист широкого профиля с подготовкой врача общей практики (семейного врача),

В подчинении врача находится медицинский персонал среднего звена, вы­полняющий и осуществляющий патронаж и профилактическую работу.

Сельская амбулатория функционально объединяет ближайшие ФАП.

Сельская амбулатория осуществляет прием пациентов с лечением пациентов на дому или по вызову.

Гарантированный населению перечень медицинских услуг, оказываемых сельской врачебной амбулаторией включает: лечение наиболее распростра­ненных терапевтических заболеваний, не требующих госпитализации у взрослых и детей; проведение профилактических мероприятий: диспансерное наблюдение через систему фельдшерско-акушерских пунктов; оказание помощи беременным, послеродовой патронаж, обеспечиваемый силами работников фельдшерско-акушерских пунктов, лечение гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации (исключая венерические заболевания), оказание помощи, связанной с планированием семьи: амбулаторную хирургическую помощь: экстренную стоматологическую помощь (в том числе хирургиче­скую): оказание неотложной помощи при внезапных заболеваниях, травмах и отравлениях в объеме деятельности врача скорой помощи; лечение пациентов с ЛОР-патологией и заболеваниями глаз, не требующих стационарного режима; медико-психологическую помощь: проведение лабораторного обследования (включая клинические и некоторые биохимические анализы); осуществление основных видов функциональной диагностики (снятие электрокардио­грамм, пневмометрия. антропометрия и т.д.); проведение физиотерапии.

Финансирование деятельности сельской врачебной амбулатории осущест­вляется за счет средств местного бюджета и средств медицинского страхова­ния в той части, которая касается выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Сельская врачебная амбулатория - это учреждение значительно белее вы­сокого ранга, чем ФАЛ. Организаторы здравоохранения Молдавии, изучавшие вопрос об организации сельской врачебной амбулатории определили, что в ней должно быть 46 комнат. В таких условиях рассчитывать на такой дворец не приходится, но все же надо добиваться, чтобы в ней была регистратура, кабинет для терапевта, педиатра, стоматолога и фельдшера, два кабинета для специалистов, приезжающих из ЦРБ, кабинет (лучше 2) процедурный, кабинет для прививок, рентгенологический кабинет, клинико-диагностическая лабора­тория, физиотерапевтическое отделение (кабинет электросветолечения, ван­ный зал, кабинет УВЧ-терапии, ингаляторий). Должен быть также статистиче­ский кабинет, кабинет главврача, вспомогательные помещения. В настоящее время считается необходимым выделение в амбулатории дневного стациона­ра. Одновременно со строительством амбулатории должен строиться дом для медицинских работников.

График и расписание работы амбулатории согласовывается с главным врачом ЦРБ. главой сельской администрации, руководством колхоза или совхоза. С ним должен быть ознакомлен каждый житель. В период массовых сельскохозяйственных работ обычно переносят прием на ранние утренние и вечерние часы.

В течение недели надо выделять день для диспансеризации (суббота), а также профилактический день.

Ответственным моментом амбулаторного приема является экспертиза трудоспособности и выдача листков нетрудоспособности. Диспансеризация осуществляется по тем же принципам, что в городах.

Особое внимание уделяется организации профилактических осмотров.

Осмотрам с целью выявления туберкулеза подлежит все население участка. На лиц 13 лет и старше заводится флюоротека. Картотека служит для контроля за осмотрами с целью обнаружения не только туберкулеза, но и злокачественных новообразований и хронических заболеваний легких,

Отдельно в картотеке выделяются лица с факторами риска: больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких, силикозом, язвенной болезнью желудка, сахарным диабетом, часто и длительно болеющие ОРВИ, лица старше 50 лет, лица с остаточными изменениями в легких, лица не прохо­дившие рентгеновское обследование в течение 2-х лет.

Осмотрам на злокачественные новообразования подлежат мужчины 30 лет и старше и женщины 18 лет и старше, Выделяются также группы риска и по ИБС.

Периодические осмотры проводятся в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 16.08.2004 г. В колхозах подлежат осмотрам: 1 раз в год рабочие ремонтных мастерских (слесари, токари, электросварщики, кузнецы и др.);. животноводы (телятницы, фуражиры, пастухи, птичницы и др.); рабочие, связанные с ядохимикатами (2 раза в год); строительные рабочие (каменщики, штукатуры, работники теплиц); управленческий состав (бригадиры, звеньевые) и др. Рабочие пищевых и коммунальных предприятий (4 раза в год); рабочие детских учреждений, детских и родильных отделений больниц - 4 раза в год; учащиеся техникумов; инвалиды ВОВ; учащиеся системы профтехобразования.

Первый способ осмотров; после осмотра в участковой амбулатории направляют на консультацию к специалистам в ЦРБ.

Второй - бригада специалистов выезжает в участковую амбулаторию и проводит осмотр. Важно, чтобы перед приездом бригады вся предварительная работа по обследованию контингентов была проделана.

Особое внимание должно быть уделено выполнению плана оздоровления выявленных больных. Необходимо особо выделить группу ДЧБ (в течение года 3 и более раз терял трудоспособность и более 30 дней),

Оказание скорой и неотложной помощи

Врачи участковой амбулатории должны быть подготовлены на уровне врачей скорой медицинской помощи.

Медицинские работники участка должны быть готовы в любое время суток по первому зову оказать тяжело больному скорую и неотложную помощь.

С этой целью на ФАП и в амбулатории необходимо иметь следующее оборудование и медикаменты: тонометр, фонендоскоп, набор шприцов для инъекций различной вместимости (шприцы одноразового пользования) иглы для всех видов инъекции, несколько систем капельниц для внутривенных инфузий растворов, зонды для промывания желудка в различных возрастах, кружку Эсмарха, малую и большую спринцовки, набор катетеров для катетери­зации мочевого пузыря, термометры, языкодержатели, роторасширитель, ручной портативный аппарат для искусственной вентиляции легких с набором масок «РПА-1» пли «РПЛ-2», набор воздуховодов для различных возрастов. ДП-8 (для подачи кислорода и отсасывания слизи), набор 8-образных трубок, грелки, пузыри для льда, катетеры для отсасывания слизи из дыхательных пу­тей, карманный ингалятор, адреномиметические препараты, холинолитические средства, сердечные гликозиды. спазмолитические препараты, аналептические средства, изотонический раствор натрия хлорида, диуретические препараты, антигистаминные. кортикостероидные гормоны, кальция глюконат, кальция хлорид (10% р-р). магния сульфат (25% р-р)_:ганглиоблокаторы и атьфа-адреномиметики, снотворные, р-р глюкозы 40%. 5% р-р Рингера, плазмозаменители, кровоостанавливающие, антибиотики, антидоты, инсулин. Перевязочный материал, спирт, р-р йода, шины, резиновые жгуты, дезинфицирующие растворы.

В амбулатории кроме этого должен быть электрокардиограф, набор ин­струментов для венесекции и катетеры, набор инструментов и трахеостомических трубок для трахеотомии, ларингоскоп, набор интубационных трубок электронасос, катетеры для отсасывания слизи из трахеи. Желательно иметь дыхательные аппараты, иглы для внутрисердечных инъекций, набор лакмусо­вых бумажек для определения рН мочи, желудочного сока, прибор для определения гемоглобина, реактивы для определения сахара в моче.

В амбулатории необходимо иметь медикаменты для оказания срочной и неотложной помощи.

Объем неотложных мероприятий на ФАП и в амбулатории включает промывание желудка, искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот», аппаратом РПА, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (туалет, выведение нижней челюсти и корня языка), проведение наружного массажа сердца, налаживание внутривенных инфузий, борьбу с судорожным синдромом, с гипертонией и переохлаждением, остановку кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови, своевременное и достаточное проведение антидотной терапии, очистительные и сифонные клизмы.

В амбулатории, кроме того, производят внутрисердечные инъекции медикаментов, срочную трахеотомию, веносекцию, управляемую вентиляцию легких, инфильтрационную анестезию области травм, туалет трахеобронхиального дерева, пункцию трахеи (микротрахеостомию), ларингоскопию, интубацию трахеи, электрокардиографию, ингаляцию бронхолитических средств.

При особо тяжелых неотложных состояниях надо вызывать выездную реанимационную бригады ЦРБ или краевой больницы.

При затруднении в проведении дифференциальной диагностики неотложных состояний и при отсутствии противопоказаний больного целесообразно транспортировать в ЦРБ или областную больницу. В пути доступную неот­ложную помощь оказывает врач или средний медработник.

Все проведенные мероприятия с указанием их последовательности должны быть подробно зарегистрированы в карте наблюдения, копия которой на­правляется вместе с больным на последующие этапы медицинской эвакуации.

В лаборатории должны проводиться общеклинические исследования (общий анализ мочи, исследования желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки, экссудатов и транссудатов, мокроты, кала, отде­ляемого мочеполовой системы), гематологические (общий анализ крови, лейкограмма методом лейкоконцентрации, исследования крови на наличие пара­зитов, определение времени кровотечения, времени свертывания крови и по­казателя гематокрита). биохимические (определение общего белка в сыворотке крови), общего холестерина, сахара в крови, мочевины, билирубина, хлори­дов, протромбинового индекса, фибриногена, активности альфа-амилазы). серологические (определение С-реактивного протеина), резус-фактора, резус-антител, группы крови), цитологические исследования (мокрота, моча, секрет простаты, плевральной, асцитической. синовиальной жидкостей).

Должен быть рентгеновский аппарат. Работает на нем рентгенолог, приезжающий по графику из ЦРБ. В амбулатории должен быть и электрокардиограф.

В амбулатории должно быть организовано восстановительное лечение. Обязательными являются средства электролечения (гальванизация, электрофорез лекарственных препаратов, диадинамометрия, местная дарсонвализа­ция. УВЧ-терапия), светолечение (соллюкс, УФ-облучение кварцевыми лампами), теплолечение (ручные и ножные ванны, парафино-озокерит и глинолечение), аэрозольная терапия с помощью ингалятора, бальнеолечекие (жем­чужные, хвойные, морские, сульфатные, кислородные, хлоридно-натриевые. йодобромные ванны), души различного назначения, элементы массажа и ле­чебной физкультуры. Необходимо широко использовать местные бальнеоресурсы.

8. Организация работы и задачи Центра здоровья по формированию здорового образа жизни

Научно-методическим и координационным звеном в организации пропаганды здорового образа жизни в республиках, областях, краях, городах и районах является Центр медицинской профилактики, который находятся в ведомстве комитетов по здравоохранению административных территорий.

Основными направлениями деятельности являются:

1. организация и проведение мероприятий в области гигиенического воспитания и обучения населения;

2. обеспечение организационно-методического руководства и координации (в том числе и межведомственной) деятельности муниципальных ЛПУ по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья населения;

3. информационное обеспечение лечебно-профилактических учреждений и населения по вопросам профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья населения;

4. разработка городских целевых программ;

5. участие в реализации городских, областных и национальных целевых программ по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья;

6. участие в проведении подготовки медицинских работников и специалистов других ведомств (работников системы образования) по актуальным проблемам профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения;

7. организация и проведение массовых профилактических мероприятий.

В целях обеспечения вышеназванных задач в Центре медицинской профилактики работают кабинеты: рационального питания, физической культуры, психогигиены и гигиены умственного труда, гигиены быта, профилактики вредных для здоровья привычек, брачно-семейных отношений, генетики (брака и семьи), профессионального ориентирования и др.

Центры координируют организационную и методическую деятельность всех медицинских учреждений (поликлиник, диспансеров, учреждений Роспотребнадзора и др.) по вопросам пропаганды здорового образа жизни, по обеспечению учебно-методической и информационной литературой.

С 1 декабря 2009 года в Российской Федерации открыты новые медицинские учреждения – Центры здоровья– в целях реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая потребление алкоголя и табака. Создание Центров здоровья регламентировано приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 597 от 19 августа 2009 года “Об организации Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака”.

Центр здоровья создается на базе государственных учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждениях здравоохранения муниципальных образований, включая учреждения здравоохранения для детей. Работу Центра здоровья, осуществляемую по 2- сменному графику в часы работы ЛПУ, возглавляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем ЛПУ, в составе которого организован Центр.

В структуру центра здоровья рекомендуется включать:

–кабинеты врачей, прошедших тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни и медицинской профилактике;

–кабинет медицинской профилактики;

–кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе;

–кабинеты инструментального и лабораторного обследования, кабинет (зал) лечебной физкультуры;

–школы здоровья.