1. Финансирование здравоохранения при введении медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения. По сравнению с существовавшей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи. В связи с внедрением медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений. Термин финансирование означает обеспечение денежными средствами потребностей расширенного воспроизводства медицинской помощи гражданам страны. Финансирование здравоохранения в настоящее время осуществляется из нескольких источников, включающих: — средства, поступающие из государственного бюджета (в учете государственной системы здравоохранения) и местных бюджетов, т.е. бюджетов всех уровней; — средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС), поступающие из всех предприятий, учреждений и организаций в виде страховых взносов; — внебюджетные средства, средства от добровольного медицинского страхования — ДМС (индивидуального и группового), благотворительные фонды, личные средства граждан, кредиты банков, прибыль от ценных бумаг, средства спонсоров и другие источники, не запрещенные законом. Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от реальных возможностей страны. Обычно на здравоохранение (как и на другие отрасли хозяйства) идет определенная часть от валового национального продукта (ВНП), выраженного в процентах от расходной части бюджета. В 90-е годы XX века этот показатель в РФ составлял в пределах 3-4%, что крайне недостаточно. По опыту ряда экономически развитых стран удельный вес ВНП, идущего на оказание медицинской помощи населению, должен быть не менее 10-12%. В условиях крайне недостаточного финансирования здравоохранения в период перехода к рыночным отношениям исключительно важным является правильное планирование бюджета здравоохранения, его целенаправленность и исполнение. Финансирование из бюджетов всех уровней Учреждения здравоохранения в основном являются бюджетными, т.е. получают ассигнования из бюджета соответствующего уровня. Бюджет - это выраженная в денежной форде сумма доходов и расходов на определенный период времени (год, квартал, месяц). Бюджетным считается календарный год с 1 января по 31 декабря. В соответствии с бюджетным кодексом и бюджетной системой РФ существует 3 уровня бюджетов: федеральный, бюджет субъектов Российской Федерации (краев, областей, округов) и муниципальный органов местного самоуправления (городской, районный, поселковый). На каждом из уровней проводится регулирование бюджетов: составление бюджета (планирование), его утверждение и контроль за выполнением бюджета (доходов, расходов). Как на федеральном, краевом, областном, так и на муниципальном уровне в расходной части бюджета выделяются ассигнования на здравоохранение. Бюджетная классификация — это группировка доходов и расходов всех уровней бюджетной системы РФ, а также источников финансирования (ст. 18).? В соответствии с бюджетным законом как в доходной, так и в расходной части бюджета выделяется несколько видов классификации. Для бюджетного здравоохранения особое значение имеют функциональная и экономическая классификация. Функциональная классификация - это группировка расходов бюджетов всех уровней, она отражает направление бюджетных средств на выполнение основных функций государства (ст. 21 БК). Последняя имеет несколько уровней. Первым уровнем является раздел — направление бюджетных средств на определенную отрасль хозяйства «Здравоохранение и физическая культура» — это 17-й раздел. Второй уровень — подраздел. Характеризует конкретное направление бюджетных средств в пределах раздела. Например, это подразделы здравоохранение, санитарно-эпидемиологическая служба, физическая культура и спорт. Третий уровень — это целевая статья. Она указывает на финансирование расходов в пределах подраздела (лечебно-профилактические учреждения, высшее медицинское образование, наука и др.). Четвертый уровень функциональной классификации — это вид расходов. Он означает вид медицинского учреждения (ранее это называлось параграфом). Приводим пример видов расходов: средние специальные учебные заведения; учебные заведения и курсы подготовки кадров; больницы, родильные дома, госпитали; поликлиники, амбулатории, диагностические центры; фельдшерско-акушерские пункты; станции переливания крови; дома ребенка; станции скорой и неотложной помощи; санатории для больных туберкулезом; детские санатории; прочие учреждения и мероприятия в области здравоохранения; центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора; мероприятия по борьбе с эпидемиями; целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи.

Вся вышеуказанная функциональная классификация в цифровых знаках указывается в лицевой части сметы медицинского учреждения. Экономическая классификация группирует расходы бюджета всех уровней по их экономическому содержанию (ст. 22 БК), или иначе по статьям сметы расходов. Если раньше, до 1998 г., в смете учреждения здравоохранения числилось всего 18 статей, то, начиная с 1998 г., число статей (кодов) значительно увеличилось. В таблице приводим пример экономической классификации, которая применяется в учреждениях здравоохранения.

Экономическая классификация расходов бюджета РФ на 2001 г. (сокращенный вариант) Рассмотренные нами два вида классификации необходимо знать руководителям учреждений здравоохранения, финансовым работникам этих учреждений, заведующим отделениями и другим работникам, участвующим в планировании бюджетных средств и их расходовании. Цифровые знаки этих классификаций проставляются в бланках смет учреждений и других документах. Около 70% всех средств, предназначенных на оказание медицинской помощи населению, идет из бюджета всех уровней (федерального, субъектов Федерации, муниципального). Ежегодно при утверждении федерального бюджета в Государственной Думе и Совете Федерации выделяются средства на здравоохранение. Здравоохранение является весьма затратной отраслью и постоянно развивающиеся медицинские технологии требуют регулярного увеличения расходов. В то же время оно зависит от состояния экономики страны. В 2001 г. расходы на здравоохранение за счет всех источников составили всего 4% от валового внутреннего продукта. При утверждении бюджета здравоохранения на 2001 г. предусмотрена не только его общая сумма, но и расписание разделов и подразделов. Бюджет Минздрава России на 2001 г. составил 19536,5 млн. рублей, в том числе по здравоохранению 14094,5 млн. рублей (раздел 17, подраздел 01), по санэпиднадзору — 2513,1 млн. рублей (подраздел 02), по науке — 289,3 млн. рублей (раздел 06, подраздел 02), по образованию — 2538,3 млн. рублей (раздел 14, подраздел 05). I. Финансирование здравоохранения на федеральном (государственном) уровне Из федерального бюджета финансируются все Федеральные центры и научно-исследовательские институты. Федеральные целевые программы и Федеральные реабилитационные центры. Напомним, что к числу федеральных целевых программ относятся такие, как «Вакцинопрофилактика», «Сахарный диабет», «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в России», «АнтиВИЧ/СПИД», «Дети России» и многие другие. В Федеральных НИИ и центрах оказывается высококвалифицированная специализированная и дорогостоящая медицинская помощь. Чтобы этой помощью могли воспользоваться жители всех субъектов Российской Федерации, с 2000 г. введен принцип квотирования (каждому субъекту РФ определяется в год число лиц, направленных на операции, на лечение, на консультации), что представляется социально справедливым. II. Финансирование из бюджетов субъектов Федерации и муниципальных бюджетов  Из этих источников финансируются учреждения, оказывающие медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и некоторых службах. К ним относятся: а) специализированные диспансеры: противотуберкулезные, психоневрологические, кожно-венерологические, наркологические, трахоматозные и специализированные психиатрические больницы; б) дома ребенка, детские санатории системы здравоохранения; в) центры по профилактике и лечению СПИДа, ВИЧ-инфицированных; г) станции скорой и неотложной медицинской помощи, станции переливания крови; д) бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомическое бюро; е) центры медицинской профилактики, бюро медицинской статистики, врачебно-физкультурные диспансеры; ж) участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты, хосписы, больницы сестринского ухода; з) отделения экстренной медицинской помощи областных больниц (санитарная авиация); и) помощь при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф; к) медицинская помощь при врожденных пороках развития, хромосомных нарушениях у детей, нарушениях, возникших в перинатальном периоде. III. Из бюджетов субъектов Федерации и муниципальных бюджетов финансируются и следующие расходы: а) профессиональная подготовка и переподготовка кадров; б) приобретение дорогостоящего медицинского оборудования; в) финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечение по утвержденному департаментом здравоохранения администрации области перечню; г) научные исследования; д) капитальные ремонты и государственные капитальные вложения (развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения); е) бесплатное льготное обеспечение лекарствами граждан по утвержденному перечню (перечень периодически пересматривается); ж) оплата проезда больных, направленных в установленном порядке в учреждения здравоохранения Федерального уровня и научно-исследовательские институты; з) зубное, ушное, глазное протезирование граждан, имеющих льготы в установленном порядке; и) дорогостоящие виды медицинской помощи, сверх квот.

Перечень всех учреждений и мероприятий, финансируемых из бюджета, указан в «Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (утверждена Постановлением Правительства РФ от 26.10.2000 г.) и в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской федерации бесплатной медицинской помощью» от 28.12.2000г. Финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования См. соответствующий раздел учебника «Организация медицинского страхования граждан». Финансирование системы добровольного медицинского страхования (ДМС) Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном — граждане. Размеры взносов устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и страховщика). Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. ДМС финансируется из собственных средств предприятий и относится на себестоимость производимых товаров (или услуг). Такое положение дел очень выгодно предприятиям и организациям, так как последние обеспечивают предоставление медицинской помощи своим работникам сверх программы ОМС. Страховые суммы по договорам ДМС — самый реальный источник финансирования на сегодняшний день, поскольку объем этих средств ничем не ограничен и превышает объем средств] поступающих в медицинские учреждения от обязательного медицинского страхования. Кроме вышеуказанных основных источников денежных средств, медицинские учреждения могут иметь дополнительные источники финансирования, способствующие улучшению медицинского обслуживания населения (перечислены выше). Таким образом, все вышесказанное подтверждает положение о многоканальном финансировании учреждений здравоохранения. Каждое самостоятельное медицинское учреждение имеет свой текущий счет в соответствующем банке, куда поступают все денежные средства: из бюджета, от территориального фонда ОМС, медицинской страховой компании и др. Задача руководителя учреждения (как распорядителя средств) — правильно рассчитать необходимые финансовые средства на медицинское обслуживание населения и целесообразно их использовать. Главные врачи ЛПУ обязаны правильно составить смету учреждения и использовать все имеющиеся финансовые возможности. В условиях рыночной экономики механизм обеспечения денежными средствами потребностей здравоохранения в общих чертах действует по изображенной схеме Главными субъектами этой системы являются потребители медицинской помощи, то есть граждане, чье участие в финансировании здравоохранения может проявляться непосредственными платежами при расчетах за медицинские услуги, оказанные в частном порядке, или опосредованной оплатой услуг общественных служб здравоохранения через налоги и страховые взносы.

Механизм финансирования здравоохранения в условиях рыночной экономики

Службы, выступающие в роли поставщиков медицинской помощи, являются в результате и основными получателями денежных средств в системе финансирования здравоохранения. В большинстве случаев современный механизм финансового обеспечения здравоохранения предусматривает наличие покупателя медицинской помощи, выступающего своего рода посредником между ее потребителями и поставщиками. Функции покупателя медицинской помощи обычно выполняют органы государственной власти или страховые организации. Наряду с вышеуказанными основными субъектами финансирования здравоохранения пока важную роль призвано играть и государство, определяющее политику и регулирующее взаимоотношения между основными субъектами посредством издания соответствующих законов и других нормативных актов, правил денежного обеспечения мероприятий по охране здоровья граждан. Кроме государства, активное участие в этой деятельности принимают различные общественные организации, к которым прежде всего следует отнести профессиональные медицинские ассоциации, а также политические партии, профсоюзы, общества защита прав потребителей и другие.

2. Санитарно-курортный этап реабилитации

Основной принцип современной курортотерапии – комплексные программы с включением в них методов курортной терапии, механизм саногенеза (лат. sano – лечу, греч. genesis – происхождение) которых учитываются все звенья патогенеза (греч. pathos – болезнь) заболевания.

На любом курорте высокого уровня программа оздоровления начинается с визита к врачу. Во избежание обострений заболеваний и повышения эффективности лечения имеет значение тщательное обследование для выявления активности основного и сопутствующего заболеваний. Если в ходе первичной беседы у врача возникнут сомнения относительно вашего здоровья, он предложит пройти дополнительные методы обследования. Не исключено, что после обследования вы просто будете отдыхать, поскольку процедуры окажутся противопоказанными. Обследование необходимо пройти по месту жительства. Результаты обследования должны быть отражены в санаторно-курортной карте.

В соответствии с международным пактом об экономических, социальных и культурных правах неотъемлемым правом человека является право на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. Одним из условий практической реализации этих прав является санаторно-курортное обеспечение населения. Санаторно-курортное дело традиционно является составной частью государственной политики и важным разделом системы народного здравоохранения. Украина и Россия обладают разнообразными целебными ресурсами, многие из которых уникальны. Среди них минеральные воды Трускавца, лечебные грязи Саки и озера Чакрак, солнечное побережье Черного и Азовского морей, нарзаны Кисловодска, сероводородные терминальные источники Сочи, горячие газы Янгар-Тау и многое другое.

Наличие многообразных природных ресурсов позволило создать многообразную систему санаторно-курортного лечения и отдыха. Санаторно-курортное лечение, являясь ведущим направлением реабилитационной помощи, занимает особое место в системе здравоохранения. Здравницы сегодня являются эффективными стационарами для долечивания и проведения реабилитационных мероприятий. Курортное лечение – это эффективная медицинская реабилитация и профилактика (первичная, предупреждающая развитие заболевания, и вторичная, предупреждающая обострение болезни).

Лечение в санатории предполагает, прежде всего, использование живительных сил природы: климата, минеральных вод, лечебных грязей, с помощью которых люди лечились издревле, задолго до появления современной медицины, весь арсенал средств которой в необходимом объёме в санаторно-курортных учреждениях также применяется. Кроме того, пребывание на курорте даёт возможность сменить привычные бытовые условия или вырваться из больничной обстановки, что также является важным психологическим фактором улучшения состояния здоровья.

Природные лечебные факторы оказывают мягкое физиологическое действие, поскольку в процессе эволюции организм человека постоянно испытывал их влияние. Важным принципом санаторно-курортного лечения является его комплексность – использование разнообразных природных лечебных факторов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, диетотерапией, лекарственными и другими лечебными средствами и методами. В комплекс факторов санаторно-курортного лечения входят также выключение больного из привычных условий труда и быта, особенности природных условий и ландшафта курортов.

Методы курортной терапии

1 Ландшафтотерапия

Ландшафт – сложная эколого-эстетическая система гармоничных взаимоотношений фауны, флоры, почвы, планетарно-климатических факторов.

Ландшафтотерапия – лечение заболеваний воздействием природной красоты, шума леса, моря. Многие ученые, философы, психологи отмечают загадочные связи между характером местности и нравами проживающего в ней населения. Этот психоэкологический факт всегда служил осью ориентации в выборе нового места жительства и, безусловно, имеет первостепенное значение в выборе места отдыха.

В современных условиях человек находится под постоянным прессом техногенного воздействия, ведущим к социальному напряжению, и не успевает адаптироваться к их усиливающемуся давлению. Это приводит к снижению стрессоустойчивости, накоплению психоэмоционального напряжения, что в свою очередь, приводит к агрессии, депрессиям, психосоматическим нарушениям.

Действие ландшафта на организм, с одной стороны, обусловлено климатическими и погодными особенностями географической зоны, где расположен курорт, с другой – эстетическим и эмоциональным воздействием природы на больного. Пребывание в загородной зоне в течение нескольких дней значительно уменьшает усталость, раздражительность, чувство тревоги. Зелёные насаждения вдоль автострад и дорог уменьшают напряжение у водителя, о чём свидетельствуют артериальное давление, показатели сердечной деятельности. Растения в офисах снимают эмоциональное напряжение, повышают работоспособность.

По мнению крымских курортологов, силуэты деревьев оказывают различное влияние на нервную систему. Массивы елей, колонновидные кипарисы стимулируют настроение с оттенком торжественности. Деревья с широкими зонтиковидными кронами создают впечатление уюта, защищённости. Непрерывное чередование садов и виноградников, дубово-можжевеловых лесов и парков способствуют постоянной смене впечатлений, улучшает настроение и деятельность всего организма. Ялта поражает жизненной энергией своего ландшафта и олицетворяет собой здоровье, для укрепления которого в Крым тянутся тысячи отдыхающих.

1.2 Климатотерапия

Климат является универсальным лечебным фактором на курорте. Атмосферное давление, температура, влажность, ветер, солнечная радиация, определяемые высотой над уровнем моря, широтой и долготой местности, составляют среду, действующую на человека в совокупности, а ландшафтно-климатические характеристики создают тот фон, на котором наиболее эффективно действуют и другие лечебные курортные факторы. Основными видами климатотерапии являются аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия, спелеотерапия, талассотерапия. Химические элементы, входящие в состав воздуха, регулируют тормозную деятельность коры головного мозга, способствуют нормализации всех физиологических функций организма. Воздушные ванны способствуют закаливанию организма, улучшают обмен веществ, активизируют функции почек и органов кровообращения, благотворно влияют на органы дыхания и нервную систему. Выбирая курорт, прежде всего, учитывают особенности климата, поскольку он по-разному влияет на организм человека.