Оскретков В.И. - Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки

Рисунок 8. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

Цифровые обозначения соответственны рисунку 4.

Во всех вариантах стволы блуждающих нервов были соединены между собой косо ориентируемыми коллатералями. Такое разнообразное анатомическое строение блуждающих

наддиафрагмального отдела пищевода и максимальным выделением его передней и задней поверхностей из окружающей клетчатки. Это достигается при применении правостороннего видеотора-коско-пического доступа к наддиафрагмальной части пищевода, так как при этом варианте выполнения операции обеспечивается хорошая видимость наддиафрагмального отдела пищевода, так как справа он прикрыт только легким, а слева пищевод закрыт и легким и перикардом. Кроме этого при рассечении медиастинальной плевры справа и при выделении боковой его стенки не создается угрозы повреждения окружающих орг, ановпри

выделении его передней и задней поверхностей имеется минимальный риск повреждения окружающих органов, так как от них пищевод отделен значительным слоем рыхлой клетчатки. Это обеспечивает хорошее выделение стенок пищевода и нахождение всех стволов блуждающих нервов и их коллатералей.

5.2.2. Техника выполнения ВТССТВ со стороны правой плевральной полости

Операционная бригада состояла из4 человек, располагающихся следующим образом: оперирующий хирург, второй ассистент (оператор видеокамеры) и операционная сестра справа от больного, первый ассистент слева от больного. Мы в работе использовали два видеомонитора, расположенных у ног больного по правую и левую его стороны, что позволяло избегать зеркального отображения манипуляций инструментами (рисунок 9).

Рисунок 9. Расположение операционной бригады для выполнениявидео торакоскопической наддиафрагмальной стволовой ваготомии

X - оперирующий хирург А1 - первый ассистент А2 - второй ассистент С - операционная сестра М - монитор

Операция выполнялась под зндотрахеальным наркозом при частичном коллабировании лёгкого в условиях напряженного пневмоторакса. Иногда для колдабирования легкого приходилось проводить инсуффляцию углекислого газа в режиме4-6 мм рт. ст. Больной располагался при введении в наркоз на спине, а затем на левом боку с запрокинутой вверх рукой.

Для выполнения операции использовали4 точки, одну 10 мм (точка 1),. и три 5 мм (в

точках 2, 3, 4) (рисунок 10).

Точка 1 - 5 межреберье по передне-подмышечной линии, где вводился 10 мм троакар для торакоскоиа. который использовал в своей работе второй ассистент-видеооператор.

Точка 2-3 межреберье по средне-ключичной линии, где вводился 5 мм троакар для ретрактора и последующего дренирования плевральной полости. Использовался в работе первым ассистентом.

Точка 3 - 6-7 межреберье по средне-подмышечной линии, где вводился 5 мм троакар. Это - основной торакопорт - для работы оперирующего хирурга. Через него выполнялись

основные манипуляции на пищеводе. Проводилась работа диссектором, эндокрючком. клипсо-на-кладывателем. ножницами.

Точка 4-8 межреберье по задне-нодмышечной линии, где вводился 5 мм троакар для работы манипуляторами, электроотсосом, установки контрольного дренажа после операции, использовался в работе первым ассистентом или оперирующим хирургом.

Для выполнения ВТССТВ считаем обязательным использование торакоскопа с боковой оптикой (30-45 градусов).После его введения(в точке № 1) и визуальной ревизии правой плевральной полости производилась постановка всех остальных торакопорт под контролем зрения. Затем правое легкое ретрактором смещали вверх и кпереди, после чего происходило натяжение легочно-плевральной связки, служащей ориентиром. Ниже этой связки эндокрючком продольно на протяжении3—4 см. рассекали медиастинальную плевру над наддиафрагмальным отделом пищевода. (Рисунок 11)

Рисунок 11. Место рассечения медиастинальной плевры при выполнении ВТССТВ из правостороннего доступа

1.- края рассеченой медиастинальной плевры

2.- пищевод

3.- левый блуждающий нерв

4.- правый блуждающий нерв

5.- непарная вена

6.– диафрагма

7..- легкое Затем с использованием эндокрючка и диссектора пищевод по всей окружности«тупо»

выделялся из окружающей клетчатки (Рисунок 12).

Рисунок 12. Выделенный наддиафрагмальный отдел пищевода (видеосюжет)

1.- Рассеченная медиастинальная плевра

2.- Стенка пищевода

При поочередном оттягивании основных стволов блуждающего нерва все соединяющие их мелкие веточки пересекались, а основные стволы вагуса на протяжении2-3 см. иссекали для гистологической верификации (рисунок 13).

Операция заканчивалась дренированием плевральной полости в точках2 №и №8. Средняя продолжительность операции составила35,71±2,17 мин., этапа ваготомии 15,36±1,01 мин. Перехода на «открытую» операцию при выполнении ВТССТВ у нас не было.

Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Для интенсивного наблюдения в первые сутки больные находились в реанимационном отделении. При этом сроки пребывания больных в реанимации составляли в течении1\2 суток у 5 больных (35,71 %), в течении суток у 9 больных (4,29 %). в среднем составило 0,82 ± 0,07 суток.

принимать воду, пищу и активно двигаться. Из-за необходимости послеоперационного обследования больные были выписаны из стационара на 8-12 сутки после операции, средний срок госпитализации составил 9,57 ± 0,45 дней.

Отдаленные результаты видеоторакоскопической стволовой ваготомии были изучены у всех 14 больных в сроки от 2 до 6 лет. Исследования показали, что у 85,72% больных (12

удовлетворительные (Таблица 38).

Несмотря на рецидивы пептической язвы исследования кислото-выделительной функции КЖ выявили резкое угнетение желудочной секреции, как в базальную, так и стимулированную фазы (Таблица 39).

Таблица 38

Отдаленные результаты вндеоторакосконической сгволовои ваготомии у больных ПЯ ГЭА и ТК

Таблица 39

Показатели кислотности культи желудка до и в отдаленные сроки после ВТССТВ

Примечание: * - отмечена статистически достоверная разница показаелей, (р < 0,001).

Объем желудочного сока в базальную фазу уменьшился на39,12%, в стимулированную на 42,23% (р<0,001). Кислотность снизилась в базальную фазу на91,21% (р<(),001), а в стимулированную на 87,95 % (р<0,001). Кроме лого отмечено также снижение показателей кислотности в гощаковой порции на 94,34% (р < 0,001).

По Данным манометрии моторная функция КЖ снизилась незначительно и не имела клинических проявлений (Таблица 40).

Таблица 40

Показатели моторной функции культи желудка, и отводящей петли ГЭА до и после ВТССТВ

Примечание:*- отмечена статистически достоверная разница показателей,* - Р < 0,01, **-Р<0,05.

Отмечено статистически достоверное снижение базального тонуса КЖ14,85%на (Р<0,05). Количество перистальтических сокращений КЖ за10 минут уменьшилось на

32,34% (Р < 0,01), а моторный индекс снизился на 36,93% (Р<0,05).

Сравнительный анализ результатов эндоскопического исследования больных до и после малоинвазивных операций выявил статистически достоверное уменьше(наие 50%) признаков активного гастрита, проявляющегося гиперемией и отечностью СОКЖ, отмечено снижение числа ранее выявлявшихся анастомозитов 78,57%на (Р<0,01). Кроме этого отмечено отсутствие эрозий, как в области КЖ, так и ГЭА, исчезновение воспалительных явлений в области отводящей петли ГЭА (Таблица 41).

Гистологическое исследование биоптатов СОКЖ статистически достоверно показало снижение частоты и выраженности патоморфологических изменений, имевших место до операции. (Таблица 42).

Таблица 42

Морфологические изменения СОКЖ у больных нептической язвой ГЗА до и после ВТССТВ

достоверно уменьшилась частота встречаемости структурной перестройки СОКЖ(кишечная метаплазия снизилась на 28,57%). HP был выявлен у 21,43±11,38% (3 чел.), что меньше на 35,72%, чем до проведения консервативной терапии и проведения операций. Из этих больных у 2 пациентов выявлен рецидив пептической язвы.

5.3. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов открытых абдоминальных и малоинвазивных оперативных вмешательств у

больных ПЯ ГЭА И ТК

Сравнительная оценка непосредственных результатов оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК после проведенных реконструктивных операций и малоинвазивных оперативных

вмешательств статистически достоверно свидетельствует о преимуществах ВТССТВ (Таблица 43)

Таблица 43

Показатели непосредственных результатов реконструктивных операций и малоинвазивных оперативных вмешательств

осложнений, минимальный риск нагноения послеоперационных ран и хороший косметический эффект. При этом значительно сокращаются сроки госпитализации и

0,01

Также не oтмечалось статистически достоверных различий и в паоказателях моторной функции культи желудка (Таблица 45).

Несмотря на одинаково полученные результаты снижения кислотопродуцирующей функции культи желудка сравнительный анализ отдаленных результатовхирургического лечения больных ПЯ ГЭА и ТК, корым были выполнены реконструктивные абдоминальных и маловивративные вмешательства показал, что наиболее благоприятные результаты

получены после ВТССТВ из правостороннего доступа. В последней группе больных статистически достоверно (р<0,05) получено увеличение количества отличных результатов на 42,86%, отмечена тенденция к уменьшению числа удовлетворительных результатов на 28,58%, отсутствие неудовлетворительных исходов оперативного лечения (Таблица 46).

Таблица 45

Показатели гастроеюномаиометрии у больных ПЯ ГЭА и ТК после реконструктивных и малоинвазивных оперативных вмешательств

Таблица 46

Отдаленные результаты различных абдоминальных реконструктивных и малоинвазивных оперативных вмешательств

Примечание:*- отмечена статистически достоверная разница показателей, *** - Р < 0,05.

Резюме

У больных ПЯ ГЭА и ТК. обусловленной сохранением кислотопро-дуиируюшей функции культи желудка отличные и хорошие результаты удается достигнуть у 85,72 % больных после выполнения видеоторакдс-копической стволовой ваготомии из правостороннего доступа и у

5Й% больных после резекции культи желудка в модификации РУ в сочетании поддиафрагмальной СТВ. Резекция культи желудка по Бильрот-2 на короткой приводящей петле мало эффективна из-за последующего развития рефлюкс-гастрита культи желудка.

Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК после проведенных реконструктивных операций

видеоторакоскопическим по продолжительности оперативного вмешательствапо числу интра -и послепослеоперационных осложнений, по тяжести течения послеоперационного

рубцевания язв у75,89±4,04% больных, при ее неэффективности наиболее благоприятные результаты удается получить после видеоторакоскопической стволовой ваготомии из правостороннего доступа (64,29 ± 13,29% отличных и 21,43 ± 11,38% хороших), которая сопровождается существенным снижением кислотности желудочного сока(в базальную фазу на 91,21%, а в стимулированную фазу на 87,95 %) и при этом не вызывает клинически значимого угнетения моторно-эвакуаторной функции культи желудка.

2.Лечение больных ПЯ ГЭА и ТК кроме пациентов с неотложными состояниями следует

являются исходные невысокие показатели дебит час НС1 в ВАО < 3 ммоль/ч.. в МАО < 5 ммоль/ч.

3.Показаниями к оперативному лечению больных ПЯ ГЭА и ТК являются развитие угрожающих для жизни неотложных состояний(перфорации, кровотечения) и неэффективность консервативной терапии. При экстренных оперативных вмешательствах более предпочтительна реконструктивная резекция культи желудка в модификации РУ в сочетании с иоддиафрагмальной стволовой ваготомией. которая позволяет получить у50% больных отличные и хорошие результаты. При плановых операциях при неосложненной ПЯ ГЭА и ТК более предпочтительна ВТССТВ из правостороннего доступа.

4.Выполнение видеоторакоскопической наддиафр;1гмальной стволовой ваготомии из правостороннего доступа является более безопасной операцией, чем со стороны левой плевральной полости, так как с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается, остается открытой и доступной для оперативных вмешательств.

тяжести течения послеоперационного периода, срокам госпитализации больных.