Оскретков В.И. - Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки

потенциальная опасность рецидива ПЯ ГЭА. Эту операцию авторы рекомендовали только при низких цифрах кислотности желудочного сока.

Я.Д.Витебским [30] для лечения ПЯ ГЭА и ТК была предложена экономная резекция КЖ с клапанным анастомозом в сочетании с поддиафрагмальнон СТВ.

Несмотря на большое число вариантов реконструктивных резекций КЖ А.А.Курыгин и соавт. [60], Н.Н.Лебедев [62] полагали, что следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после резекции желудка, лечатся реконструктивными резекциями КЖ.

Ю.С.Мареев и соавт. [75] утверждали, что реконструктивная резекция КЖ вообще не может быть рекомендована как самостоятельный метод лечения 11Я ГЭА и ТК при любом генезе их образования в виду ее теоретической необоснованности, высокой травматичности и малой эффективности. А при сочетании резекции КЖ и СТВ, по мнению авторов, эффект операции обеспечивается только за счет ваготомии, следовательно необходимость в резекции КЖ отпадает. Это утверждение ими подтверждено сравнением результатов средних значений

внутрижелудочной РН-метрии в отдаленные сроки после операции у больных перенесших только СТВ и резекцию КЖ в сочетании с СТВ. Полученные ими результаты снижения кислотности желудочного сока при изолированной резекции КЖ и при сочетании ее с СТВ были одинаковыми. По мнению T.J.Muscroft et. al. [203], резекция КЖ с ваготомией сопровождается высокой инвалидизацией больных и поэтому необходим поиск других

А.А.Шалимова и соавт. [138] резекция КЖ в сочетании с СТВ хотя и сопровождается высокой летальностью, но рецидив заболевания наступает значительно реже.

Сравнительно высокая летальность после реконструктивных резекций КЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК, их травматичность и техническая сложность диктуют необходимость поиска новых методов хирургического лечения этой патологии [33, 36, 203].

Это способствовало внедрению в практику лечения ПЯ ГЭА и ТК СТВ без вмешательства на КЖ [56, 122, 136, 9, 98].

В литературе существуют определенные разногласия в вопросе какой же метод лечения ПЯ ГЭА и ТК является лучшим и очень часто резекция КЖ и СТВ противопоставляются

друг другу [135]. До сих пор неразработано единых показаний к выбору этих методов

лечения. Так Л.Г.Хачиев и соавт. [127] устанавливали показания к резекции КЖ или к ваготомии в зависимости от результатов секреторных тестов, М.И.Сахаров и соавт. [106] - гастробиопсии. В.И.Самохвалов [103] утверждал, что резекция КЖ при пептической язве вообще неправомерна и должна применяться только ваготомия, а В.А.Овчинников и соавт. [83] считали ваготомию только дополнением к реконструктивным операциям. А.Ф.Черноусов и соавт. [135] убеждены, что полностью исключить до операции и во время нее наличие гипертонуса блуждающего нерва невозможно вследствие неточности и нефизиологичности даже самых современных методов исследования желудочной секреции. Судить об этом можно только ретроспективно, поэтому ваготомия должна выполняться всегда или в качестве основного, или дополнительного метода лечения.

Н.С.Утешев [122], Ю.С.Мареев и соавт. [75], В.С.Помелов и соавт. [91], М.А.Чистова и соавт. [136], Н.Н.Лебедев [62], G.Hebereret. al [171], K.Luders et. al. [198] являются сторонниками проведения СТВ без вмешательства в зоне язвы и области анастомоза. R.C.Thirlby et. al. [224], R.K.Teichmann et. al. [223] предлагали использовать указанный метод лечения независимо от первично проведенных хирургических методов лечения.

СТВ приводит к существенному подавлению кислотовыделительной функции КЖ, как в базальную, так и стимулированную фазы желудочной секреции[122, 75, 224, 212]. По данным R.C.Thirlby et. al. [224] кислотность желудочного сока после СТВ в базальный период снизилась на 98%, а в стимулированную фазу на73%. А.С.Гаджиев и соавт. [33] у всех больных после СТВ выявил ахлоргидрию. Кроме этого СТВ способствует нарастанию секреции слизи, которая в некоторой степени приводит к нейтрализации соляной кислоты желудочного сока [122].

СТВ в открытой хирургии может выполняться из трансабдоминального, или из чрезплеврального доступов [74]. Сторонники чрезбрюшинной ваготомии[116, 91, 135] считали, что абдоминальный доступ позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и определить анатомические условия возникновения ПЯ ГЭА и ТК, ипри наличие показаний, выполнить реконструктивные операции. Однако Н.С.Утешев [122], М.А.Чистова

и соавт. [136], L.L.Ooi et. al. [206] отмечали, что СТВ из абдоминального доступа представляет значительные технические трудности, вследствие выраженного спаечного процесса, наличия пенетрирующих язв с распространенной воспалительной инфильтрацией на соседние органы. Кроме того, поддиафрагмальная СТВ у 5,1% - 40% больных по данным Б.И.Марфина и соавт. [77], В.Л.Маневича и соавт. [74], Н.Т.Чемодуров [133] осложняется дисфагией, иногда требующей бужирования или кардиодилятации. Причинами такой дисфагии является кардиоспазм в результате чрезмерной скелетизации пищевода, деформация кардиального отдела желудка, развитие воспалительных инфильтратов после операции

[133].

Выполнение СТВ из трансторакального доступа является более простым, менее травматичным и безопасным методом лечения по сравнению с иоддиафрагмальной СТВ и поэтому представляет меньший риск для больного[122, 136, 192, 213, 215]. Вместе с тем торакотомный доступ травматичен[9, 98], характеризуется в послеоперационном периоде интенсивной болью [206] и может быть причиной развития нарушений гемодинамики и легочных осложнений иногда с тяжелыми последствиями, вплоть до летальных исходов [107, 37]. Однако по данным литературы существуют разноречивые мнения в определении показаний к выполнению наддиафрагмальной СТВ.

Так, М.А.Чистова и соавт. [136], L.Lehr et. al. [192], P.Gulla et. al. [169] полагали, что из трансторакального доступа СТВ следует выполнять, когда отсутствуют осложнения со стороны пептической язвы, показания для реконструкции желудочно-кишечного анастомоза или если имеется большой риск операции из чрезбрюшинного доступа. A.Longhino et. al.

[197] использовали эту операцию в комплексном лечении больных при ПЯ ГЭА , и ТК осложненных перфорацией или кровотечением, так как, по мнению авторов, это оперативное вмешательство представляет наименьший риск для больного. Из 11 оперированных ими больных с осложненными постгастрорезекционными язвами у всех пациентов наступило

которым были исключены все возможные негормональные причины образования. язвы Авторами эта операция была выполнена15 пациентам, из которых у4 человек (26,6%) закончилась летальным исходом из-за послеоперационных осложнении-несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Однако гормональный механизм образования язвы подтвержден был лишь у одного больного из15. Н.Н.Лебедев [62] из 5 оперированных больных получил3 летальных исхода. Отдельные хирурги предлагали ограничиваться удалением гастриномы под контролем операционной рН-метрии КЖ[59]. Однако В.С.Помелов и соавт. [92], утверждали, что из-за наличия множественных очагов и метастазирования полностью удалить опухоль можно не более чем в 10% случаев.

Для того чтобы решиться на очень травматичную гастрэктомию, нужно быть уверенным в наличии множественных гастрином, полное удаление которых неосуществимо[75, 60]. Если такой уверенности нет, то В.М.Ситенко и соавт. [113], В.И.Самохвалов и соавт. [105] рекомендовали выполнять СТВ как диагностический прием ,иесли через месяц после этой операции выработка свободной соляной кислоты остается высокой, то только в этом случае

уменьшению активности поджелудочной железы и понижению уровня гастрина в крови. J.Petermann et. al. [210] исследовали изменения уровня гастрина до и после селективной проксимальной ваготомии и СТВ. Ими производилась стимуляция больных стандартными тестами (пищей и инсулином) до и после проведения операций. На основании этих

гормональной и нервной стимуляцией желудочной секреции. При уменьшении влияния первого механизма стимуляции секреции, уменьшается и влияние второго. S.K.Lee et. al. [ 189] объясняли снижение гастрина в крови с денервацией постгангли-онарных нейронов, иннервирующих G - клетки, выделяющие гастрин. А.А.Курыгин и соавт. [61] также считали,

что СТВ оказывает прямое тормозящие действие на функцию ацинозного аппарат

после операции, более легкое течение восстановительного периода и его малые сроки, как и сроки госпитализации, и соответственно более раннее возвращение пациентов к труду, хороший косметический эффект являются факторами, способствующими применению этой операционной техники для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК [49, 89, 108, 53, 37]. К до-

стоинствам видеоторакоскопических операций следует также отнести минимальную интраоперационную кровопотерю [37].

По данным литературы число выполняемых ВТССТВ не велико и выполняется лишь отдельными хирургами. Результаты оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической техники представлены в таблице 2.

ВТССТВ, как правило, проводят при раздельной вентиляции главных бронхов со стороны левой плевральной полости. Такая методика операции может сопровождаться тяжелыми негативными последствиями. Так P.T.Chui et. al. [151] указывали, что при однолегочном наркозе создается неравное давление в плевральных полостях со смещением средостения в левую сторону, что затрудняет проведение операции и может привести к повреждению миокарда инструментами или диатер-мокоагуляцией. А.С.Балалыкин и соавт. [9] предостерегали о риске повреждения нисходящей части .аортыВозникновение этого осложнения при выполнении левосторонней ВТССТВ отмечено Н.Н.Ивановым [45] у 1 из 13 оперированных больных, что потребовало конверсии и наложения сосудистого шва на аорту.

Это осложнение, по мнению автора, было обусловлено феноменом«ухода» тока при монополярной коагуляции спайки между задним листком рассеченной медиастинальной плевры и аортой.

J.M.Andreu et. al. [143] сообщили о полученном ими ранение аорты у 2 больных во время выполнения операции, приведшее к летальному исходу. При левостороннем доступе Н.Н. Иванов [45] у 3 из 13 оперированных больных отметил трудности в выполнении операции изза того, что наддиафрагмальный отдел пищевода перекрывался нисходящей частью аорты.

В.Г.Лубянский и соавт. [67] при выполнении ВТССТВ из правостороннего доступа получили повреждение грудного лимфатического протока.

Таким образом, данные литературы указывают на возможность развития опасных для жизни осложнений при выполнении ВТССТВ, что может быть обусловлено, как техническими погрешностями при выделении пищевода, так и неадекватным выбором оперативного доступа.

проведению консервативной терапии и неоднозначно оценены ее результаты.

Существуют различные подходы в определении необходимости оперативного лечения и выбора вида операции у больных ПЯ ГЭА и ТК.

Наиболее распространенный метод ВТССТВ со стороны левой плевральной полости

наддиафрагмальной части блуждающих нервов с применением малоинвазивной техники у больных ПЯ ГЭА и ТК.

Таблица 2

Сводные данные литературы результатов лечения больных ПЯ ГЭА и ТК использованием видеоторакоскопической стволовой ваготомии

Основными специфическими жалобами больных были постоянные, интенсивные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи(98 чел., 81,67±0,08%), голодные ночные боли (30 чел., 25,0±3,95%), тошнота (62 чел., 51,67±4,56%). Более чем у половины больных наблюдалось снижение массы тела (78 чел., 65,0±4,35%), более чем у 1\3 больных (48 чел., 40,0±4,47%) отсутствовал аппетит. Бессимптомное течение заболевания наблюдалось довольно редко - 3,33± 0,02% (4 чел.) (Таблица 5).

Значительное число больных(112 чел., 93,33±0,08%) составляли пациенты с неосложненной ПЯ ГЭА И ТК. Осложнения ПЯ ГЭА и ТК выявлены у 8 больных (6,66±0,02%), из которых у3 человек наблюдалась перфоративная пептическая язва и 5у больных - профузное кровотечение. Эти пациенты были подвергнуты экстренному оперативному лечению. Большинство наблюдавшихся нами больных имели длительный язвенный анамнез, который составлял у 62,5±4,42% (75чел.) пациентов более 5 лет (Таблица

6).

У 97 человек (80,83±0,07%) первичная операция была произведена по поводу язвенной болезни ДПК и лишь у 19,17±0,04% (23чел.) - язвенной болезни желудка.

Преимущественно первичным оперативным вмешательством у поступивших к нам больных была ранее выполненная резекция2\3 желудка в различных модификациях Бильрот-2 (108 чел., 90,0±0,08%), у 5,83±0,02% (7 чел.) - резекция 2\3 желудка по Бильрот-1,

у остальных 4,17±0,02% (5 чел.) - произведена СПВ с дренирующей желудок операцией. Последние 2 группы больных из-за рецидива язвы в дальнейшем повторно подверглись РЖ типа Бильрот - 2 (Таблица 7).

Таблица 7

Характер первичных оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным

У 64,17±4,38% (77чел.) больных первичные оперативные вмешательства на желудке и

Почти у 1\2 больных (59 чел., 49,17±4,56%) рецидивные и ПЯ ГЭА и ТК образовались в течение первого года после первичной операции, причем чаще всего в сроки от6 мес. до 9 мес. Вместе с тем они могли возникать как в ближайшие 3 месяца, так и через 10 и более лет с момента оперативного вмешательства (Таблица 9).

Таблица 9

Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв после первичных операций на желудке и ДПК

До поступления в нашу клинику47 больных (39,17±4,46%) после образования у них рецидивной или ПЯ ГЭА и ТК были подвергнуты повторным операциям. Большинство из них перенесли две (28 чел., 23,33±3,86%), реже-три (17 чел., 14,17±0,03%), а иногда и четыре (2 чел., 1,67±0,01%) операции. В итоге 47 повторно оперированным больным было выполнено 68 операций (Таблица 10).

Таблица 10

Количество оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику

Количество операций

У более половины повторно оперированных больных(28 чел., 59,57±4,48%) выполнена реконструктивная резекция КЖ в модификации РУ в сочетании или без СТВ, у 36,17±7,0% (17чел.) больных резекция КЖ (или резекция желудка) по Гофмейстеру - Финстереру в сочетании или без СТВ, у 44,68±4,54% (21 чел.) больных-зашивание прободной язвы ГЭА или ТК и у 4,26±0,04% (2чел.) изолированная под-диафрагмальная СТВ (Таблица 11).

Таблица 11

Повторные операции, выполненные наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику