Оскретков В.И. - Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки

(на79,01%) по сравнению с больными после , РЖно без патологических изменений (Р<0,001), на 58,02% по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка и ДПК (Р<0,01), однако ниже на 63,19% по сравнению с показателями больных язвой ДПК (Р<0.001).

В базальную фазу желудочной секреции у больных ПЯ ГЭА и ТК объем желудочного сока также был выше 23,4% в сравнении с показателями пациентов без заболеваний желудка

и ДПК, на 39,75% по сравнению с показателями резецированного желудка без патологических проявлений, но на 38,27% ниже по сравнению с показателями больных язвой ДПК (Р<0,001).

Дебит НС1 в базальную фазу у больных ПЯ ГЭА и ТК не превышал стандартных показателей нормацидного состояния и составлял в среднем3,65±0,29ммоль\ч. Однако эти показатели были выше на41,5% по сравнению с показателями пациентов со здоровым желудком и значительно выше(на 78,83%) показателей кислотности больных перенесших РЖ, но без признаков заболеваний оперированного желудка, однако ниже на 60,55%. чем у больных язвой ДПК (Р<0,001).

В фазу стимулированной секреции объем желудочного сока у больных ПЯ ГЭА и ТК был выше на 32,83% по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка и ДПК, на 49,34% выше в сравнении с показателями больных после ,РЖно без патологических проявлений, но на 20,35% ниже показателей больных язвой ДПК.

Дебит час НС1 у больных ПЯ ГЭА и ТК также как и в базальную фазу соответствовал показателям здорового желудка. Вместе с тем эти данные были выше 16,17на % по сравнению с показателями кислотности пациентов без заболеваний желудка и ДПК (Р<0,05), на 82,99% по сравнению с данными больных после резекции, но без патологических проявлений, но ниже на 50,18 % по сравнению с больными язвой ДПК (Р<0,()01).

Таким образом, при сопоставлении показателей секреторной и кислотовыделительной функций КЖ статистически достоверно отмечено, что у больных ПЯ ГЭА и ТК тги показатели были значительно выше аналогичных значений резецированного , желудканобез патологических проявлений, но ниже, чем у больных язвой ДПК, как в базальную. гак и стимулированную фазы.

При аспирации желудочного сока примесь желчи в нем определялась, как у больных ПЯ ГЭА и ТК, гак и у больных после РЖ без патологических проявлений. Однако статистически достоверно отмечено увеличение частоты встречаемости энтерогастрального рефлюкса на 30,83% (Р<0,001) у больных ПЯ ГЭА по сравнению с пациентами перенесших РЖ, но без патологических проявлений и на 27,5% (Р<0,01) по сравнению с больными ПЯ ТК(Таблица

21).

Примечание: *-отмечена статистически достоверная разница показателей,*-Р<0,001, **- Р<0,01. Процентные показатели в таблице рассчитаны в зависимости от количества оольных каждой группы.

3.5 Результаты синхронной гастроеюноманометрии

Примечание: *- отмечена статистически достоверная разница показателей, *- Р < 0,001 .**-

Р < 0,01, ***-Р < 0,05.

Сравнительный анализ показателей четырех групп пациентов показал, что базальный тонус КЖ был выше у больных ПЯ ТК на 0,79 мм рт. ст., чем у пациентов со здоровым желудком и на 0.92 мм рт. ст. по сравнению с больными ПЯ ГЭА (р<0,05). В тоже время статистически достоверной разницы базального тонуса КЖ у больных ПЯ ГЭА, у пациентов после РЖ, но без патологических проявлений и у пациентов без заболеваний желудка выявлено не было.

Показатели базального тонуса отводящей петли ГЭА также были выше у больных ПЯ ТК на 1,58 мм рт. ст. (р<0,01) по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка, на 1,35 мм рт. ст. (р<0,05) по сравнению с показателями больных после резекции, но без патологических проявлений и на1.33 мм рт. ст. по сравнению с больными ПЯ ГЭА. Статистически достоверной разницы между пациентами без заболеваний желудка, с РЖ, но без патологических проявлений и больными ПЯ ГЭА выявлено не было.

Следовательно, среди больных ПЯ ГЭА и ТК наиболее высокие показатели базального тонуса КЖ и отводящей петли ГЭА отмечены у пациентов ПЯ ТК .

При сравнении показателей средней амплитуды перистальтических сокращений КЖ было

пациентов с РЖ, но без патологических проявлений обнаружено не было, однако у больных ПЯ ТК этот показатель был ниже на 2,84 мм рт. ст. по сравнению с показателями пациентами без заболеваний желудка (р< 0,001).

Показатели средней амплитуды перистальтических сокращений отводящей петли у

больных ПЯ ГЭА также были наиболее низкими. Статистически достоверно отмечено снижение этого показателя на3,21 ммрт. ст по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка и на 2,04 мм рт. ст. в сравнении с показателями больных ПЯ ТК (р< 0,001). В то же время статистически достоверной разницы этих показателей у больных ПЯ ГЭА и пациентов после резекции, но без патологических проявлений обнаружено не было. Однако этот показатель был выше на 1,16 мм рт. ст. (р< 0,05) у больных ПЯ ТК по сравнению с пациентами после резекции желудка, но без патологических проявлений.

У пациентов после резекции желудка без постгасгрорезекционных синдромов в 63.33±8.79% (19 чел.) моторика КЖ была представлена тоническими и перистальтическими сокращениями, что соответствовало характеру моторики пациентов без заболеваний желудка

иДПК.

Убольных ПЯ ГЭА в 71,64±5.51% (48чел.) было выявлено снижение моторной функции КЖ за счет перистальтического компонента и только у 19 (28,36^5,51%) больных сокращения КЖ были представлены и тоническими и перистальтическими волнами. В группе больных ПЯ ТК перистальтические сокращения КЖ в87,5±6,75% также были представлены тонико-

перистальтическими компонентами и только лишь3-х у больных (12,5 1±0,15%) отсутствовал перистальтический компонент.

Сравнительный анализ сокращений КЖ за10 минут показал самые низкие значение у больных ПЯ ГЭА. Этот показатель был ниже на 3,01 сокращение за 10 минут у больных ПЯ ГЭА по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка, на 1.71 сокращение ниже по сравнению с больными без патологических проявлений после резекции желудка и на 8,3 сокращений ниже по сравнению с показателями больных ПЯ ТК (Р< 0,001).

В группе больных ПЯ ТК наблюдалось усиление моторной активности КЖ в сравнении с пациентами без заболеваний желудка на 5,29 за 10 минут, на 6,59 сокращений в сравнении с пациентами после РЖ, но без патологических проявлений и на 8,3 сокращений за 10 минут в сравнении с больными ПЯ ГЭА (Р< 0,001).

Показатели моторного индекса были снижены у всех больных ПЯ ГЭА и тощей кишки и у пациентов после резекции без патологических проявлений в сравнении с показателями

желудка без заболеваний. В гоже время наибольшее снижение моторного индекса КЖ наблюдалось у больных ПЯ ГЭА на109,19 по сравнению с показателями желудка без заболеваний, на 75,91 по сравнению с больными ПЯ ТК и на 21,39 по сравнению с больными после РЖ, но без патологических проявлений (Р< 0.001).

Таким образом, после резекции желудка происходит снижение всех показателей моторной функции КЖ. Однако у больных ПЯ ГЭА наблюдалось значительное снижение этих значений, что указывает на более выраженное угнетение моторной активности со стороны. УКЖ больных ПЯ ТК наоборот наблюдалось усиление моторной функции КЖ (Рисунок 1).

Рисунок 1. Гастроеюнограммы больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК

I .-Моторика культи желудка 2.-Моторика отводящей петли ГЭА

3.6. Результаты термометрии культи желудка

Термометрия КЖ проводилась для косвенной оценки состояния кровоснабжения в ее

стенках. Цель этого исследования - выяснить влияние кровоснабжения КЖ на возможность развития ПЯ ГЭА и прогнозирования ее рубцевания. Сущность метода заключалась в том, что при помещении в КЖ жидкости заключенную в ограниченную емкость с более низкой температурой, чем температура КЖ, кровь, циркулирующая в стенках КЖ, будет отдавать тепло и нагревать введенную в ее просвет жидкость. У пациентов с низким уровнем кровоснабжения КЖ следует ожидать уменьшение теплового потока от крови к жидкости в баллончике и"следовательно, увеличение времени прогревания воды в баллончике.

Косвенная оценка уровня кровоснабжения КЖ у больных ПЯ ГЭА проведена с помощью разработанного нами термометрического зонда. (Патент на полезную модель №33697 «Устройство для проведения термометрии полых органов).

Термометрический зонд состоит из двухканальной резиновой трубкиI с наружным диаметром 6-8 мм и внутреннем3-4 мм. На дисталь-ном конце трубки расположен резиновый баллон 2 емкостью до 50 мл., который соединен с катетером, выведенным наружу по первому каналу 3 (по этому катетеру вводится вода в баллон). В центре баллона установлен термодатчик 4, провода от которого проходят внутри второго канала5 и соединяются с электронным термометромб (рисунок 2).

Рисунок 2. Зонд для проведения термометрии полых органов

1.- двухканальная резиновая трубка

2.- катетер для введения воды в резиновый баллон

3.- резиновый баллон

4.- термодатчик

5.- провода термодатчика

выходил за его пределы. Замерялась температура в желудке в течение5 минут, затем в баллон через выведенный наружу катетер2 вводилась жидкость в количестве50 мл с температурой равной 30°С. Выбор этой температуры обусловлен тем, что при более низких значениях возможно развитие местных спастических реакций сосудов слизистой оболочки желудка. Запись кривой теплообмена проводилась до возвращения температурного показателя воды в баллоне к исходному значению, т.е. пока температура воды в баллоне не будет равной

температуре окружающих баллончик тканей. После окончания исследования вода из баллончика аспирировалась и зонд удалялся. Полученные данные подвергались следующей математической обработки.

Процесс нагревания воды в баллончике можно выразить формулой:

dQ

dt

- скорость теплового потока от крови циркулирующей в стенке культи желудка к воде

заключенной в баллоне (дж/с)

dQ - количество теплоты, необходимое для нагревания воды в баллоне, поступающее от циркулирующей крови в стенках КЖ за определенный промежуток времени.

dt - промежуток времени

c -теплоемкость воды (постоянная) m - масса воды в балоне, кг

Т2 - конечная температура воды в баллоне

T1 - начальная температура воды в баллоне

t - время необходимое для нагревания воды в баллоне

По данной формуле можно определить скорость теплового потока, использованного для нагревания воды в баллоне, что обусловлено интенсивностью кровоснабжения желудка.

Состояние кровоснабжения КЖ с использованием термометрического метода изучено было у 20 больных ПЯ ГЭА. Эти показатели сравнивались с показателями пациентов у которых отсутствовали заболевания желудка и ДПК и с показателями пациентов резецированного желудка без постгастрорезекционных синдромов (Таблица 23).

Таблица 23

Показатели скорости теплового потока в культе желудка у больных ПЯ ГЭА и ТК

Сравнение показателей скорости теплового потока от стенок ЮК к воде, заключенной в резиновый баллон у пациентов без заболеваний желудка и ДПК, у больных после РЖ без постгастрорезекционных синдромов и у больных ПЯ ГЭА выявило статистичес достоверную разницу. Самые низкие значения были получены у больных ПЯ ГЭА. Скорость теплового потока у этой группы больных в 3 раза была ниже, чем у пациентов со здоровым желудком и в2 раза ниже, чем у больных после резекции желудка, но без постгастрорезекционных синдромов (Рисунок 3).

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37

время в мин.

-•- Больные ПЯ ГЭА и ТК

-■- Больные после резекции желудка без постгастрорезекционных синдромов -•- Пациенты без заболеваний желудка и ДПК

Рисунок 3. Термограмма культи желудка больных ПЯ ГЭА и ТК и групп сравнения

Учитывая эти данные можно полагать, что существенное снижение интенсивности кровоснабжения КЖ может быть одной из причин развития ПЯ ГЭА.

3.7. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проведено ПО (91.67^0,08%) больным ПЯ ГЭА и ТК (Таблица 24).

Более чем у половины больных(57 чел., 51.82±4,76%) выявлены признаки хронического панкреатита. Лишь в одном наблюдении обнаружена киста поджелудочной железы. Других новообразований в структуре поджелудочной железы, которые бы свидетельствовали о наличии гастрином, обнаружено не было. Чаще всего хронический панкреатит сочетался с хроническим безкаменным холециститом(51 чел., 46.36±4.75%). редко с желчно-каменой болезнью (11 чел., 10,0±0,03%). У 20.91±3,88% (23чел.) пациентов было обнаружено увеличение размеров печени. У незначительного числа больных наблюдались другие ультразвуковые изменения: моче-каменная болезнь (8 чел., 7,27±0,02%), кисты почек (5 чел., 4,55±0,02%), кисты печени (3 чел., 2,73±0,02%).

Таблица 24

Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных ПЯ ГЭА и ТК

Резюме

Для диагностики ПЯ ГЭА и ТК и возможных причин ее образования необходимо проведение комплексного обследования, которое включает в себя эндоскопическое

исследование КЖ и отводящей петли ГЭА с морфологическим изучением биоптатов СОКЖ и определением степени обсемененности HP, рентгеноскопию КЖ и отводящей петли ГЭА, исследование кислотности желудочного ,сокаг строеюноманометрию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, термометрию культи желудка для изучения интенсивности в ней кровообращения.

ПЯ ГЭА и ТК развивается вследствии сочетания нескольких факторов. Ведущее значение имеют сохранение повышенной кислотопро-дуцирующей функции КЖ после первичных резекций, нарушения микроциркуляции в СОКЖ, ее обсемененность Helicobacter pylon, наличие энтерогастрального рефлюкса и нарушения моторно-эвакуаторной функции ,КЖ

характеризующиеся у больных ПЯ ГЭА ее снижением и усилением моторики КЖ с преобладанием быстрой эвакуации из нее у больных ПЯ ТК.

Глава 4 Консервативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и

тощей кишки

Примечание: - отмечена статистически достоверная разница показателей, * - Р < 0,001: **- Р < 0,01; *** -Р < 0,05.

Отдаленные результаты консервативной терапии изучены у61 (71,76 ± 4,88 %) больного в сроки от 1 года до 16 лет. Рецидив язвы после консервативной терапии наступил 10у человек (16,39 ± 0,07 %). У 2 из этих больных язва рецидивировала2 раза, у 1-3 раза (Таблица 26).

Из данной таблицы видно, что в основном ПЯ ГЭА и ТК после консервативной терапии рецидивируют в течение первого года, значительно реже - до 5 лет и с одинаковой частотой встречаются после 5 лет и 10 лет.

Сравнительный анализ результатов кислотопродукции культи желудка у больных без рецидива язвы и с рецидивом язвы после консервативной терапии не выявил статистически достоверной разницы показателей. Однако наблюдалась тенденция к увеличению показателей кислотопродукции у больных с рецидивом язвы (Таблица 27).

Таблица 26

Количество рецидивов пептических язв в зависимости от сроков наблюдения у больных ПЯ ГЭА и ТК

Примечание: Процентные показатели расчитаты в зависимости от количества больных с рецидивными ПЯ ГЭА и ТК

Таблица 27

Сопоставление показателей кислотопродукции кж у больных ПЯ ГЭА и ТК без рецидива язвы и с рецидивом язвы после консервативной терапии

У 3 из этих пациентов в базальный период наблюдалась гипера-цидно, средниеть показатели дебит НС1 в базальный период у этих больных составляли4,54±0,18 ммоль/ч, хотя в стимулированную фазу отмечалось нормацидное состояние. 4 из этих больных употребляли нестероидные противовоспалительные средства, у 3 при обследовании было

консервативной терапии проведено у 54,9±6,97% (28 чел.) больных (Таблица 28).

Таблица 28

Морфологические изменения СОКЖ после рубцевания ПЯ ГЭА и ТК вследствие консервативной терапии