Оскретков В.И. - Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки

Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно оперированных больных (47человек).

После проведенных реконструктивных операций ПЯ ГЭАи ТК вновь рецидивировала в течении первого года после операции у91,49±0,20% больных, причем наиболее часто это наблюдалось после реконструктивных резекций КЖ в модификации РУ (18 чел., 38,29±7,09%) и после зашивания прободной язвы ГЭА или (17ТК чел., 36,17±7,01%). Наиболее лучшие результаты наблюдались у больных после реконструктивных резекций КЖ в сочетании с СТВ или после изолированной СТВ. В этих случаях ПЯ ГЭА и ТК образовались у 3 больных (6,38±0,05%) через 8 лет-10 лет и у12 больных (25,53±6,36%) более чем через 10 лет после повторных операций (Таблица 12).

Всем поступившим больным в нашу клинику с очередным рецидивом ПЯ ГЭА и ТК первоначально проводилась консервативная терапия, за исключением пациентов, которым требовалось экстренное оперативное вмешательство, промедление которого закончилось бы летальным исходом (8 чел., 6,67±0,02%). Консервативная терапия включала в себя медикаментозное снижение кислотообразования путем назначения, - блокаторовН рецепторов гистамина или блокаторов протонной , помпыназначение антацидов, медикаментозное воздействие наHP инфекцию, назначение препаратов, улучшающих кровоснабжение КЖ, эндоскопическое лазерное облучение язвенного дефекта, гипербарооксигинацию. Применение перечисленных методов лечения позволило 85у (75,89±4,04%) больных достичь рубцевания язв, у 27 (30,36±4,34%) пациентов консервативная терапия была без эффекта.

Таблица 12

Сроки образования пептических язв ГЭА И ТК после реконструктивных операций

клинике выполнялись открытые операции - 15 больных, в последние годы - с использованием видеоэндоскопических оперативных вмешательств (14 пациентов).

Отдаленные результаты консервативной терапии и оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК в сроки от 1 года до 16 лет были изучены у 89 человек (74,17±4,64%). Принимали во внимание не только субъективные ,данныео и результаты дополнительных инструментальных методов обследования.

Глава 3 Диагностика ПЯ ГЭА и ТК и причин ее возникновения

3.1. Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии

Фиброэзофагогастроскопия и эндоскопия отводящей петли ГЭА проведены117 у (97,5±0,08%) наблюдаемых нами больных. У всех обследованных пациентов было подтверждено наличие и выяснена локализация язвенного дефекта (Таблица 13).

У 2/3 больных язвенный дефект локализовался в области ГЭА, у 1/3 - в области отводящей петли ГЭА и довольно редко отмечалось сочетание ПЯ ГЭА и ПЯ (5ТКчел., 4,17±0,02%). Обычно выявлялся один язвенный дефект, значительно реже два и у незначительного числа больных - три. Эти соотношения были одинаковыми как для больных ПЯ ГЭА, так и ПЯ ТК.

Таблица 13

Локализация язвенного дефекта у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным эндоскопического исследования

Примечание: процентные отношения в каждой группе рассчитаны в зависимости от количества больных в этих группах.

Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его задней стенке(78 чел., 88,64±0,36%), довольно редко на передней стенке.

В области отводящей петли ГЭА у1\2 больных пептическая язва также располагалась в области ее задней стенки, второй по частоте локализацией являлась передняя стенка, и у незначительного количества больных встречались язвы на правой стенке и в области верхней стенки.

Статистически достоверных различий показателей средних значений размеров язв в области ГЭА и отводящей петли соустья получено не было (Таблица 14).

Таблица 14

Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии

В области ГЭА (количество больных, n=88)

Примечание: процентные отношения в таблице рассчитаны в зависимости от количества больных в каждой группе.

Уподавляющего числа обследованных больных помимо язвенных дефектов были

выявлены различные морфологические изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, КЖ, гастроэнтероанастомоза и отводящей петли соустья (Таблица 15).

Таблица 15

Изменения пищевода, культи желудка и отводящей петли ГЭА по данным эндоскопического исследования

«зубчатой» линии выше кардиального сужения желудка не были выявлены ни у одного больного.

Уболее половины обследованных больных(81 чел., 69,23±4,27%) желудок натощак содержал жидкость. Этот признак наиболее часто встречался у больных ПЯ ГЭА (на 58,99%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.

У94,02±0,08% (1 Ючел.) во время исследования отсутствовали моторные нарушения со стороны КЖ. Гипотония и атония КЖ были отмечены лишь у7 человек (5,98±0,02%). Эти нарушения были выявлены только у больных ПЯ ГЭА.

При изучении морфологических изменений СОКЖ больше чем у половины больных(89

чел., 76,07±3,94%) отмечался хронический гастрит ,КЖчто проявлялось отеком и гиперемией СОКЖ. Данные морфологические изменения чаще наблюдались у больных ПЯ

сочетался с энтеро-гастральным рефлюксом, наличие которого расценивали присутствием желчи натощак в КЖ (28 чел., 23,93±3,94%) или забрасыванием ее через ГЭА в КЖ во время исследования (9 чел., 7,69±0,02%). Признаки энте-рогастрального рефлюкса статистически достоверно чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА(на 28,21%,р<0,001), чем у больных ПЯ

больных (21 чел., 58,33±8,21%) с наличием эрозий в области ГЭА.

области КЖ, ГЭА и отводящей петли ГЭА. При этом у 3 из 5 пациентов выявлены эрозии в области КЖ и ГЭА, а у 4 - эрозирование в области отводящей петли ГЭА. У 2 больных зарегистрированы признаки энтерогастрального рефлюкса.

При оценке размеров КЖ обнаружено, что у более чем1\2 больных размеры КЖ соответствовали 1\3 его части, у 1\3 больных КЖ соответствовала 1\4 и значительно реже наблюдалась объемная культя (18 чел., 15,38±0,03%), соответствующая 1\2 части желудка.

Статистически достоверно чаще культя больших размеров выявлялась у больных ПЯ ТК (на 38,81%, Р<0,001), культя средних размеров обнаруживалась у больных ПЯ ГЭА и ТК с одинаковой частотой, а малых размеров была выявлена только у больных ПЯ ГЭА.

3.2. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка

При ФЭГС производилась щипковая биопсия из краев ПЯ(4 кусочка), со слизистой оболочки КЖ, ГЭА в местах с наиболее выраженными воспалительными изменениями для определения характера и глубины воспалительно-дистрофического процесса, наличия структурной перестройки СОКЖ, степени обсеменения HP. Биоптаты окрашивались ге- матоксилин-эозином, после чего проводилось их гистологическое окрашивание по Гимзе по

обсемененность) - 2 балла; свыше 50 микробных тел в поле зрения (выраженная обсемененность) - 3 балла [Л.М.Асанина, 1999].

Гистологическое исследование СОКЖ было проведено105 (87,5± 0,09%) больным ПЯ ГЭА и ТК. В качестве группы сравнения были взяты показатели гистологих исследований СОКЖ 30 больных, ранее перенесших РЖ типа Бильрот-2, но без клинических проявлений болезней оперированного желудка (Таблица 16).

активным и у8,57±0,03% (9чел.) - неактивным. Неактивный гастрит чаще встречался у больных ПЯ ТК (6 чел.).

У14,13±0,03% (14 чел.) хронический гастрит сопровождался эрозивными изменениями,

у15,24±0,04% (16 чел.) выявлен атрофический гастрит, у 11,43±0,043 (12 чел.) -

2,86±0,02%) гастрита.

Более чем у половины больных ПЯ ГЭА и ТК (63 чел., 60,0±4,78%) выявлена глубокая структурная перестройка СОКЖ в виде кишечной метаплазии, которая характеризовалась его тонкокишечной трансформацией. Частота встречаемости кишечной метаплазии у больных ПЯ ГЭА и ТК была одинаковой.

У большинства больных ПЯ ГЭА и ТК(81 чел., 77,14±4,09%) обнаружено различной степени обсеменение HP. Преимущественно встречалось обсеменение2 степени (51 чел., 62,96±5,37%), у 28,39±5,01% (23чел.) выявлено обсеменение 1 степени и у7 человек (8,64±0,04%) - 3 степени. Статистически достоверной разницы частоты выявляемости HP у больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК обнаружено не было.

Сравнительная оценка результатов гистологического исследования СОКЖ больных ПЯ ГЭА и ТК и больных групп сравнения свидетельствуют о том, что у больных ПЯ ГЭА и ТК значительно чаще (на 31,43%, Р <0,001) встречались формы хронического активного поверхностного гастрита, в то время как в группе сравнения более чем у половины больных (21 чел., 70,0±8,37%) хронический гастрит был неактивным. Кроме этого глубокая перестройка СОКЖ по типу кишечной метаплазии в группе сравнения выявлялась 50%на реже (Р<0,05), чем в группе больных ПЯ ГЭА и ТК.

Статистически достоверно у больных ПЯ ГЭА и ТК чаще определялось наличиеHP на 60,47% (Р<0,001), чем в группе сравнения. Обсе-менённость у больных после РЖ без

2степени, в то время как у больных ПЯ ГЭА и ТК преобладало обсеменение HP 2 степени.

3.3. Результаты рентгенологического исследования пищевода, культи желудка и тощей кишки

Рентгенологическое исследование проведено 112 (93,33±0,08%) больным ПЯ ГЭА и ТК. У 71,43±4,27% (80чел.) больных выявлен симптом«ниши» - прямой рентгенологический

признак язвы. Почти у 1/3 больных ПЯ ГЭА и ТК язвенный дефект рентгенологически не определялся.

Более чем у 1/2 больных язвенная ниша определялась в области ГЭА, значительно реже - в области отводящей петли ГЭА(17 чел., 15,18±0,03%) и незначительное количество пациентов (4 чел., 3,57±0,02%) имели сочетание язв в области ГЭА и отводящей петли соустья (Таблица 17).

У большинства больных выявлялся один язвенный дефект, значительно реже - два. Эти

соотношения были одинаковыми как для больных ПЯ ГЭА, так и для больных ПЯ ТК.

Таблица 17

Локализация язвенной ниши у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным рентгенологического исследования

Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его заднелатеральной стенке (52 чел., 82,54±0,14%), довольно редко на передней стенке соустья(11 чел., 17,46±0,07%) и в области верхнего края ГЭА (6 чел., 9,52±0,05%).

Наиболее частой локализацией язвенной нишы в области отводящей петли ГЭА также была ее задняя стенка(14 чел., 66,67± 10,29%), второй по частоте встречаемости былапередняя стенка (9 чел., 42,86± 10,79%) (Таблица 18).

Таблица 18

Локализация и размеры язвенного дефекта у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным рентгенологического исследования

Примечание: процентные показатели в таблице высчитаны от количества больных каждой группы.

Статистически достоверной разницы размеров язв в области ГЭА и ТК обнаружено не было.

Кроме язвенной ниши у больных ПЯ ГЭА и ТК также были выявлены и другие функциональные и структурные изменения КЖ, ГЭА, отводящей петли соустья(Таблица

19).

Процентные показатели высчитаны от количества больных каждой группы.

У 23 больных (20,54±3,82%) ПЯ ГЭА и отводящей петли ГЭА отмечен косвенный рентгенологический признак НЗФК - рефлюкс эзофагит. Хотя прямой рентгенологический признак гастроэзофагеальной реф-люксной болезни(гастроэзофагеальный рефлюкс) был отмечен только у 14 пациентов (12,5±0,03%). Наличие ГПОД не было выявлено ни у одного из обследованных больных.

Моторные расстройства КЖ зарегистрированы у44 больных (39,29±4,61%) ПЯ ГЭА и ТК. Менее чем у 1\3 всех обследованных пациентов была отмечена умеренная гипотония КЖ

(26 чел., 23,21±3,99%), которая проявлялась снижением тонуса, перистальтической активности и амплитуды перистальтических сокращений КЖ. Это было характерно только для больных ПЯ ГЭА. Кроме этого у30,38±5,17% (24чел.) боль-< ных ПЯ ГЭА также отмечалось замедление эвакуации контрастного вещества в отводящую петлю ГЭА.

В группе больных ПЯ ТК более чем у половины больных(18 чел., 64,29±9,05%) регистрировалось усиление моторной активности со стороны , КЖчто сопровождалось ускоренной эвакуацией контрастного вещества. Ускоренная эвакуация из КЖ также была выявлена у 2 больных с сочетанием ПЯ ГЭА и ТК.

При сравнительном анализе показателей больных ПЯ ГЭА, ПЯ ТК и пациентов после РЖ без постгастрорезекционных синдромов отмечено статистически достоверное увеличение

частоты встречаемости своевременной эвакуации из КЖ в группе больных после РЖ без признаков болезней оперированного желудка на20,38% больше, чем у больных ПЯ ГЭА и на 54,29% больше по сравнению с больными ПЯ ТК. Статистически достоверной разницы этих же показателей между больными ПЯ ГЭА и ПЯ ТК выявлено не было. В тоже время в группе больных ПЯ ТК на60,96% чаще регистрировалась ускоренная эвакуация из КЖ, по сравнению с показателями пациентов после резекции, но без постгастрорезекционных синдромов.

Деформация начального отдела отводящей петли ГЭА вероятно за счет спаечного процесса отмечена у45,54±4,71% (51чел.), это не оказывало препятствий для эвакуации

рефлюкса в группах больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК отмечено не было.

Таблица 19

Рентгенологические изменения культи желудка и отводящей петли ГЭА у больных пептическои язвой ГЭА и ТК

Примечание: * - отмечена статистически достоверная разница, * - Р<0,001, ** - P<0,01, *** - P<0,05.

3.4. Результаты исследования кислотовыделительной функции культи желудка

Кислотовыделительная функция КЖ была изучена у105 (87,5±3,02%) больных ПЯ ГЭА и ТК. Эти показатели сравнивались с показателями больных, у которых отсутствовали заболевания желудка и ДПК (группа сравнения №1), с показателями больных после РЖ но Бильрот-2 без признаков болезней оперированного желудка(группа сравнения №2) и с показателями больных язвой ДПК до операции (группа сравнения №3) (Таблица 20).

Таблица 20

Показатели кислотовыделительной функции культи желудка у больных ПЯ ГЭА и ТК до консервативной терапии и оперативных вмешательств

постгастрорезекционных синдромов, но ниже по сравнению с пациентами со здоровым желудком на 25,43% и больных язвой ДПК на 41,78%.

Дебит час НС1 в тощаковой порции у больных ПЯ ГЭА и ТК значительно был выше