Оскретков В.И. - Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки

Резюме

Консервативная терапия у большинства больных ПЯ ГЭА и ТК способствует рубцеванию язв и приводит к регрессу воспалительных и к положительной динамике патогистологических изменений в слизистой оболочке культи желудка, что проявляется снижением частоты обсемененностиHP, признаков активного хронического воспаления и уменьшением частоты выявления кишечной метаплазии. Однако успех консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК возможен только при исходных невысоких показат кислотопродуцируюшей функции культи желудка, как в период базальной секреции, так и в стимулированную фазу (дебит час НС1 в ВАО<3 ммоль/ч., дебит час НС1 в МАО<5 ммоль/ч.).

Глава 5 Оперативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и

тощей кишки

Оперировано нами было30 (25,0 ±3,9%) больных ПЯ ГЭА и ТК. 16 (53.33±9,11%) больным выполнены различные варианты открытых реконструктивных операций14 и (46,67±9,11%) пациентам, разработанная в нашей клинике видеоторакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия из правостороннего доступа (Таблица 29).

Таблица 29

Реконструктивные и видеоторакоскопические операции, выполненные больным ПЯ ГЭА и ТК

Кислотность желудочного сока значительно снижена. Нарушения моторной функции КЖ и тонкой кишки умеренно выраженные.

Удовлетворительный результат - периодическое появление клинических проявлений пептической язвы или наличие постваготомичес-ких и диспепсических симптомов средней степени тяжести, хорошо поддающиеся медикаментозной коррекции. Есть рецидивы пептической язвы, подтвержденные дополнительными методами исследования, однако частота их возникновения значительно снизилась, пептическая язва склонна к быстрому рубцеванию на фоне консервативной терапии. Кратковременные периоды снижения трудоспособности. При фракционном исследовании желудочного сока незначительное снижение кислотности. Умеренно выраженные нарушения моторной функции культи желудка и тонкой кишки.

Плохой результат — частые рецидивы пептической язвы или поства-готомические и диспепсические растройства тяжелой степени тяжести, которые приводят к длительной утрате трудоспособности и необходимости получения постоянной консервативной терапии. Больной недоволен исходом операции. Гиперсекреция и гиперацидное состояние желудочного сока. Выраженные моторные нарушения со стороны желудка и тонкой кишки. Необходимость в повторном хирургическом лечении, как по поводу самой пептической язвы, так и в связи с ее осложнениями (перфорация, кровотечение, стеноз, малигнизация).

5.1. Открытые реконструктивные абдоминальные операции у больных ПЯ ГЭА и ТК

Выполнение открытых реконструктивных абдоминальных операций у больных ПЯ ГЭА и ТК считали целесообразным при наличии осложнений со стороны ПЯ ГЭА и ТК, угрожающих жизни больного и в случае необходимости реконструкции ГЭА.

При выборе способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта предпочтение отдавали модификации РУ(13 чел. 81,25 ±0,56%), 1 больному (6,25±0,16%) выполнен ГЭА по Бильрот-1 и 2 больным (12,5±0,22%) ГЭА по Бильрот- 2 на короткой приводящей петле. У 1 (6,25 ±0,16 %) больной операция сопровождалась резекцией хвоста и тела поджелудочной железы из-за обнаруженной во время ревизии органов брюшной полости опухоли поджелудочной железы. У 14 (87,5±0.31%) больных реконструктивные операции были дополнены поддиафрагмальной СТВ.

Во время выполнения реконструктивных абдоминальных операций у всех больных ПЯ ГЭА и ТК (различные варианты резекций КЖв сочетании или без поддиафрагмальной СТВ) был обнаружен массивный спаечный процесс и различной величины язвенные инфильтраты с пе-нетрацией в окружающие ткани и органы.

У 10 больных (62,5±12,1%) желудок резецирован был в объеме1/2, у 4 человек (25,0±10,83%) в объеме 2/3, и у 2-х (12,5±0,22%) менее 1/3 его объема. Размеры малой кривизны КЖ варьировали от 5 до 14 см, в среднем составляя 9,94±0,76 см. Таким образом, при первичной РЖ наиболее частой ошибкой было оставление значительной части КЖ. что в последующем может способствовать недостаточному снижению кислотности желудочного

выявило злокачественную аденому поджелудочной железы, поэтому резекция КЖ была дополнена резекцией тела и хвоста поджелудочной железы.

Ревизия культи ДПК у всех больных показала ее низкое расположение и отсутствие признаков сохраненной слизистой оболочки антрального отдела желудка - антрум-синдрома.

При разделении рубцовых сращений 75,0±2,89%у (12 чел.) пациентов возникли интраоперационные осложнения (Таблица 31).

У25±2,89% (4 чел.) больных произошло повреждение капсулы селезенки с развитием кровотечения, повлекшее за собой выполнение спленэктомии. У остальных 8 чел. (50,()±12.5) интраоперационные осложнения были клинически мало значимые.

Так у 18,75±0,18% (3 чел.) больных была повреждена капсула и паренхима печени, зашивание которых способствовало остановки возникшего кровотечения.

У37,5±3,23% больных (6 чел.) произошло десерозирование петель тонкой кишки и у двух (12.5±0,22%) - десерозирование поперечно-ободочной кишки, что потребовало наложения однорядных серо-серозных швов.

Уодного больного развилось диапедезное кровотечения из СОКЖ. Этому пациенту была выполнена гастротомия, прошивание кровоточащей области.

Таблица 31

Интрооперационные осложнения при выполнении реконструктивных операций у больных ПЯ ГЭА и ТК

Примечание: процентные показатели рассчитаны в зависимости от количества оперированных больных.

Поддиафрагмальный абсцесс слева с левосторонним реактивным плеврит сформировался на 10 сутки после субтотальной резекции КЖ в модификации РУ в сочетании с поддиафрагмальной СТВ. Произведено дренирование абсцесса верхнесрединным доступом, после чего наступило выздоровление.

Поднеченочный абсцесс сформировался на 12 сутки после субтотальной резекции КЖ по Бильрот-2 на короткой приводящей петле. После дренирования абсцесса наступило выздоровление больного.

Стенозирование кардии возникло после субтотальной резекции КЖ в модификации РУ

(87,5±0,58%) больных в сроки от 5 лет до 16 лет (ТаблицаЗЗ).

Большинство больных обследовано через10 и более лет, что позволяет считать полученные результаты убедительными.

Таблица 33

Отдаленные результаты абдоминальных реконструктивных операций у больных ПЯ ГЭА и ТК

У половины больных(7 чел., 50,0±13,36%) в течение длительных сроков наблюдения были получены отличные и хорошие результаты, почти с такой же частотой(6 чел., 42,86±13,23%) результаты оперативного лечения расценены как удовлетворительные. Неудовлетворительный результат оперативного лечения был получен1 больногоу (7,14±0,19%) после субтотальная резекция культи желудка по Бильрот-2 на короткой приводящей петле и обусловлен развитием рефлюкс гастрита . КЖкоторый клинически проявлялся давящими болями в зпигасгральной области, горечью во рту, плохим аппетитом, снижением трудоспособности.

Рецидив язвы после проведенных реконструктивных операций наступил6 у (42,86±13,23%) пациентов ПЯ ГЭА И ТК. Однако исследование кислотовыделительной функции КЖ выявило резкое угнетение желудочной секреции.

После проведенных реконструктивных операций отмечено статистически достоверное снижение кислотопродукции КЖ, как в базальную, так и в стимулированную фазы. Кроме

этого отмечено также достоверное снижение показателей кислотопродукции и натощак. Дебит час НО натощак снизился на 95%, в базальную фазу на 91,95% и в стимулированную фазу на

93,82 % ( Р<0.00Г) (Таблица 34).

Таблица 34

Показатели кислотности культи желудка до и после реконструктивных операций (различных вариантов

резекций культи желудка в сочетании или без СТВ)

Примечание:*-отмечена статистически достоверная разница показателей, *-Р<0.001; **-Р<0,05.

перенесших реконструктивные абдоминальные операции свидетельствует об уменьшении частоты энтерогастрального рефлюкса на58,44%, улучшении морфологичекого состояния СОКЖ - проявления активного гастрита уменьшились на40,91%, эрозивного гастрита на

38,31 %, анастомозита на 57,14 % (Р<0,001). Рецидив ПЯ ГЭА отмечен у 6 (42.86±13,73%) из

14 оперированных больных (Таблица 36).

Сравнение результатов гистологических исследований биоитатов СОКЖ до и после реконструктивных операций у больных ПЯ ГЭА и ТК не показало нрогрессирования патоморфологических изменений СОКЖ.

Таблица 35

Показатели моторной функции культи желудка и отводящей петли ГЭА до и после реконструктивных абдоминальных операций

Таблица 36

Результаты эзофагогастроскопии и эндоскопии отводящей петли ГЭА до и после

реконструктивных абдоминальных операций

Примечание: *- отмечена достоверность различия, (Р<0,001).

У более половины больных(7 чел., 53,85±13,83%) регистрировался поверхностный неактивный гастрит. У 46,15± 13,83% (6 чел.) зарегист-роровано было обсеменение HP, хотя рецидив пептической язвы наступил из этих больных только3 изу 6 пациентов. У остальных 3 больных с рецидивом ПЯ ГЭА не было выявлено обсеменения HP (Таблица 37).

Таблица 37

Морфологические изменения СОКЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК до и после реконструктивных абдоминальных операций

Примечание: процентные показатели рассчитаны в зависимости от количества обследованных больных

5.2. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа

Видеоторакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия из правостороннего доступа была выполнена 14 больным пептической язвой гастроэнтероанастомоза и тощей кишки.

5.2.1. Экспериментальное обоснование ВТССТВ со стороны правой плевральной полости

Для обоснования выполнения ВТССТВ со стороны правой плевральной полости были изучены топографо-анатомические взаимо-отно-шения наддиафрагмального отдела пищевода на уровне Th8—ThlO (от лёгочно-плевральной связки до диафрагмы) со стволами блуждающих нервов и окружающими органами на 14-ти трупах, как со стороны левой, гак и правой плевральных полостей. Возраст умерших больных в среднем составлял52±4,18лет. Соотношение мужчин к женщинам было2:1, что указывает на сопоставимость указанных данных по отношению к больным ПЯ ГЭА и ТК.

Этот участок пищевода имел длину от5,5 до 8 см, в среднем составляя 6,75±1,25 см. В

левой плевральной полости на уровнеTh8-Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровняTh9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех наблюдениях. При этом у8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне Th 10) он был смещен несколько влево в среднем 1±0,5на см от средней линии, а у 6-его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафрагму он располагался6 у (42,86±13,73%) биологических манекенов впереди аорты, у 8 (57,14±13,72%) - впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 до 4 см, в среднем Зсм±1см (рисунок 4).

Рисунок 4. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой l.-медиастинальная плевра

2.-пищевод

3.-аорта

4.-непарная вена

При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать медиастинальную плевру по правому краю аорты, что может создавать значительную угрозу её повреждения.

В правой плевральной полости на уровнеTh8-Th9 медиастинальная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пищевода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков, и органов проходящих позади него он отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне ТЫО пищевод находился впереди аорты и на значительном расстоянии от нее(от 2 до 4 см, в среднем 3±1 см).

Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступной для оперативных вмешательств.

При изучении анатомии блуждающих нервов на уровне наддиа-фрагмального отдела пищевода было установлено, что у 7 (50,0±13,87%) биологических манекенов левый и правый блуждающие нервы проходили соответственно по передней и чадней поверхности пищевода одиночными стволами (рисунок 5).

Рисунок 5. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

I.- пищевод

2.- основные стволы блуждающего нерва

3.- коллатерали блуждающего нерва

4.- аорта

У 4 (28,57 ± 12,53%) манекенов - правый блуждающий нерв был представлен I стволом, а левый разветвлялся на 2 ствола (рисунок 6).

Цифровые обозначения соответственны рисунку 3.

У 2 (14,29±0,27%) - правый и левый блуждающие нервы представлены2 стволами (рисунок 7).

Рисунок 6. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

Рисунок 7. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

Цифровые обозначения соответственны рисунку 3.

У 1 (7,14±0,19%) - правый вагус проходил в виде одиночного ствола, левый разветвлялся на 3 ствола (рисунок 8).