Глава 9. Терапия сексуальной дисфункции

9.1. Процессуальные вопросы

Допущения по умолчанию. Действенное вмешательство основывается на следующих исходных посылках (Бах Э.К. с соавт., 2008):

1. клиент, как правило, склонен к узкому определению секса и фокусируется на собственном функционировании как на показателе успеха;

2. клиент иногда обладает стереотипными представлениями о мужской и женской ролях, что мешает усвоению новой информации;

3. клиент часто не знает составляющих сексуального возбуждения (например, благоприятного времени для занятий сексом и мешающих факторов);

4. клиент может быть склонен к избеганию сексуальных взаимодействий;

5. клиент может быть не осведомлен о заболеваниях, передающихся половым путем, и не использует средства защиты.

Все эти допущения помогают психотерапевту предвосхитить возможные препятствия на пути успешного вмешательства. Если какие- либо из допущений не соответствуют действительности, их можно не обсуждать. Это значит, что у данного пациента отсутствует одно из препятствий на пути к достижению целей терапии.

9.2. Обстоятельства, осложняющие терапию

Предпочтение обычных таблеток. Наслушавшись про Виагру, многие пациенты ожидают, что их сексуальные трудности удастся излечить с помощью обычных таблеток. Они не считают нужным тратить время и силы, необходимые для эффективного когнитивно- поведенческого вмешательства. В таких случаях следует напомнить паре, что когнитивно-поведенческое вмешательство оказывает дли­тельное действие. Полезно напомнить, что любое вмешательство (включая Виагру и секс-терапию) имеет свои преимущества и недостатки. Пациенту и его партнеру необходимо оценить затраты и выгоды, связанные с каждым вмешательством, чтобы отдать предпочтение тому или иному подходу.

Ригидное, ложное объяснение сексуальных проблем. Пациенты иногда склонны придерживаться единственного объяснения своих сексуальных проблем. Например, пациент-мужчина может считать, что эрекгильная дисфункция у него имеет органическую природу. Психотерапевту следует подыскать другие возможные объяснения, более приемлемые и не столь угрожающие для пациента.

Невыполнение домашних заданий. Когнитивно-поведенческие вмешательства, как правило, предполагают домашние задания, чтобы пациенты практиковались в использовании полученных навыков между сессиями. В секс-терапии домашние задания играют центральную роль, потому что ряд процедур (например, фокусирование на ощущениях) может проводиться исключительно вне рамок сессии. По этой причине невыполнение домашних заданий значительно осложняет вме­шательство. Это происходит по ряду причин, в частности из-за страха избегания, отсутствия взаимопонимания со стороны партнера, напряженного графика. Партнеры должны выбирать время, когда они смогут расслабиться и им никто не помешает.

Внебрачные связи. Работая с парой, психотерапевт может обнаружить, что у одного из пациентов есть внебрачная связь, в подобных случаях психотерапевт должен попытаться сохранить объективность и оценить влияние внебрачной связи на взаимоотношения между партнерами и на вмешательство. Если внебрачная связь мешает терапии (как обычно и бывает), психотерапевт может помочь человеку принять решение о целесообразности прекращения связи. Если связь продолжается, и, по мнению психотерапевта, вмешательство вряд ли будет успешным, может быть принято решение о прекращении терапии. В любом случае, однако, психотерапевт обязан соблюдать конфиденциальность как в отношении клиента, так и его партнера.

Противостояние методам терапии связанное с культурой или религией. Одним из типичных примеров является негативная реакция некоторых пациентов на саму идею мастурбации. Упражнения на мастурбацию часто используются с целью помочь пациентам привыкнуть к своему телу, а также, чтобы помочь женщинам с аверсивными и болевыми расстройствами перенести проникновение. Некоторые пациенты полагают, что мастурбация — грех, недопустимый для семейного человека. Один из способов помочь пациентам свыкнуться с идеей мастурбации — объяснить, что она необходима для клинических целей. Психотерапевт может отметить, что совсем не обязательно мастурбировать постоянно. Это всего лишь техника, которая применяется кратковременно и с помощью которой удается достичь поставленных целей.

9Л. Методы вмешательства

Просвещение. Психологическое просвещение иногда ведет к быстрому улучшению в течение первых нескольких сессий. Например,мужчины, не знавшие о существовании рефрактерного периода после эякуляции, с облегчением узнают, что «эрекгильная дисфункция» после оргазма — явление вполне нормальное. Аналогичным образом женщины с облегчением узнают, что недостаточное количество смазки является естественным следствием менопаузы и может быть легко восполнено любрикантами.

Выдержки из учебников по человеческой сексуальности помогают дать обзор сексуального функционирования. Кроме того, можно использовать картинки и диаграммы с изображениями мужских и женских половых органов, чтобы помочь пациентам познакомиться с анатомией человека. Обязательно следует сообщать сведения о безопасном сексе и заболеваниях, передающихся половым путем (включая вирус иммунодефицита человека и гепатит).

К сожалению, задача психологического просвещения пациентов на тему нормального сексуального функционирования не всегда легко решается. Мы живем в культуре, в которой бытуют различные мифы о сексуальном функционировании. Таким образом, ложные убеждения и нереалистичные ожидания пациентов иногда укореняются довольно глубоко и с трудом поддаются изменению. Ниже перечислены наиболее распространенные мифы о мужской и женской сексуальности.

Мифы о мужской сексуальности

1. Настоящий мужчина не станет заниматься женскими штучками вроде чувств и разговоров.

2. Мужчина всегда проявляет интерес и всегда готов к сексу.

3. Настоящий мужчина играет активную роль в сексе.

4. Секс основан на твердом пенисе и том, что можно с его помощью сделать.

5. Мужчина должен уметь вскружить голову партнерше или по крайней мере поразить ее воображение.

Мужчины не должны слушать женщин во время занятие ! сексом.

2. У настоящего мужчины не бывает сексуальных проблем.

3. Чем больше, тем лучше.

4. Я должен быть способен заниматься сексом всю ночь.

5. Женщины не станут меня любить, если у меня не будет эрекции.

6. Если у меня нет эрекции, значит, я не люблю свою партнершу.

7. Если мужчина знает, что он не способен достичь эрекций нечестно начинать сексуальные игры с партнершей.

8. Фокусирование на эрекции —"лучший способ ее достичь.

Мифы о женской сексуальности

1. Секс — занятие для женщин до 30 лет.

2. Нормальные женщины испытывают оргазм при каждом половом акте.

3. Все женщины могут испытывать множественный оргазм.

4. Беременность и роды снижают сексуальную реактивности' женщины.

5. Сексуальная жизнь женщины прекращается с наступление^ менопаузы.

6. Различные виды оргазма связаны с личностью женщины; вагинальный оргазм более женственный и зрелый, чем клиторическига!

7. Сексуально реактивная женщина всегда возбуждается от общения с партнером.

8. Приличные женщины не приходят в возбуждение от эротических книг и фильмов.

9.Вы фригидны, если вам не нравятся экзотические формы секса.

10.Если вы не можете быстро и легко достичь оргазма, с вами что-то не в порядке.

11. Добропорядочные женщины не становятся инициаторами занятий сексом, а во время полового сношения ведут себя сдержанно.

12. Двойной стандарт: вы фригидны, если не желаете секса, и распутны, если стремитесь к нему.

13. Забота о контрацепции — дело женщины, а жалобы на то, что контрацептивные меры подавляют сексуальность, всего лишь отговорка.

14. Если женщина не становится инициатором секса, то секс ее попросту не интересует.

Мифы о мужской и женской сексуальности

1. Мы либеральные люди и легко вступаем в сексуальные Отношения.

2. Все прикосновения сексуальны или должны нести к сексу.

3. Секс и половое сношение — это одно и то же.

4. Хороший секс предполагает оргазм.

5. Если любишь, то автоматически угадываешь желания партнера. Секс должен быть спонтанным, без планов и разговоров: совсем не романтично интересоваться у партнера, что ему нравится.

6. Увлечение мастурбацией — дурной тон.

7. В присутствии сексуального партнера нельзя мастурбировать.

8. Фантазии о чем-либо другом означают неудовлетворенность тем, что имеешь.

Полезно обсудить эти мифы с парами, предложить отметить те из них которые представляются им верными. Психотерапевт имеет возможность выявить убеждения, подлежащие проработке в процессе вмешательства.

Наряду с получением информации от психотерапевта пациенты часто извлекают пользу из чтения рекомендованных книг. Если психотерапевт рекомендует паре знакомство с литературой целесообразно отводить время на последующих сессиях для обсуждения прочитанного. Это дает паре возможность выяснить непонятные вопросы, поощряет к выполнению домашнего задания и способствует терапевтическому поведению в будущем.

Контроль стимулов. Многие пары ошибочно полагают, что сексуальное функционирование — автоматический процесс, для которого не требуется ничего, кроме подходящего партнера. Если заниматься сексом в неблагоприятных условиях, вряд ли стоит удивляться наличию сексуальных проблем.

Для здорового сексуального функционирования необходимы положительные межличностные и средовые факторы. Контроль стимулов связан с усилиями по созданию условий, ведущих к здоровому сексуальному функционированию.

Первая задача контроля стимулов — помочь паре проанализировать конкретные условия, необходимые для здорового сексуального функционирования (например, партнер, с которым приятно и комфортно общаться). Важно объяснить пациентам, что даже медицинское вмешательство может не привести к сексуальному возбуждению в отсутствие благоприятных психологических и межличностных условий.

Каждый партнер может составить перечень условий или факторов, которые положительно влияют на его сексуальное возбуждение. Сюда обычно включают такие факторы, как обстановка, время дня, собственное и партнера настроение, атмосфера (музыка, свечи,красивое белье). Пара может поработать над тем, чтобы увеличить количество положительных факторов при каждом сексуальном общении. Кроме того, партнерам следует определить, какие факторы негативно воздействуют на их сексуальное функционирование (таблица 9.1). Негативные факторы типа ложных убеждений, неблагоприятного окружения, тревоги за адекватность своего поведения могут быть проработаны в контексте секс-терапии.

Таблица 9.1. Позитивные и негативные факторы, влияющие на сексуальное функционирование (Бах Э.К. с соавт., 2008).

	Позитивные факторы	Негативные факторы
Психологические	Хорошее	Депрессия или ПТСР
факторы	эмоциональное
	здоровье
	Влечение к партнеру	Недостаточное влечение
		к партнеру
	Позитивная установка в	Негативная установка в
	отношении партнера	отношении партнера
	Позитивная установка в	Негативная установка в
	отношении секса	отношении секса
	Фокусирование на	Фокусирование на
	удовольствии	соответствии
		представлениям об
		адекватном поведении
	Новизна	Привычка, стереотип
	Хорошая самооценка	Низкая самооценка
	Благоприятные условия	Неблагоприятные
	для секса	условия для секса

	Гибкое отношение к сексу	Ригидное отношение к сексу
Физические факторы	Отсутствие привычки курить	Курение
	Неупотребление чрезмерного коли­чества алкоголя	Чрезмерное употребление алкоголя
	Отсутствие приема лекарств, влияющих на секс	Гипотензивные (сердечные) препараты
	Хорошее физическое здоровье	Плохое физическое здоровье
	Регулярные адекватные физические упражнения	Проблемы с сердцем и нарушения кровотока
	Хорошее питание	Диабет

9.4. Когнитивное реструктурирование В начале вмешательства можно расспросить пациентов, о чем они думают во время занятий сексом. Большинство признаются в негативных мыслях типа: «Лишь бы на этот раз получилось», «Я снова его/ее разочарую», «Мне не хочется этого делать», «Это будет больно». Полезно обратить внимание партнеров на то, что эти мысли не способствуют ^;нй возбуждению, ни расслаблению; вполне естественно, что на фоне таких мыслей сексуального возбуждения не возникает. Благодаря такому комментарию оба партнера начинают сознавать влияние мыслей на сексуальное возбуждение.

Если сексуальная дисфункция у пациента является приобретенной,можно попросить его описать мысли, которые возникали у него во время занятий сексом до возникновения проблем. Психотерапевт подводит пациента к выводу- о том, что во время приятных занятий сексом люди фокусируются на частях тела, физических ощущениях и других возбуждающих аспектах сексуальной деятельности. Психотерапевт разъясняет пациенту, что одним из компонентов вмешательства будет оспаривание негативных мыслей, отвлекающих его во время занятий сексом. В результате пациент вновь сможет сосредоточиться на мыслях, связанных с приятной сексуальной деятельностью.

Многие пациенты с готовностью сообщают о мыслях, которые мешают им во время занятий сексом. Другие с трудом обнаруживают свои негативные убеждения. Можно предложить пациентам заполнить простую форму-самоотчет после занятий сексом. Требуется указать .природу сексуальной деятельности (например, массаж), уровень тревоги (от 0 до 8 баллов), а также мысли, которые при этом возникали. Самонаблюдение помогает пациентам выявить негативные мысли, фасилитирует дискуссии во время сессий, позволяет следить за прогрессом на протяжении вмешательства.

Как только негативные мысли выявлены, психотерапевт учит пациента их оспаривать. Одной из стратегий оспаривания негативных мыслей является просвещение. Вторая стратегия оспаривания мыслей пациента состоит в том, чтобы помочь выяснить, имеет ли негативная мысль фактическую основу. Пациенты часто придерживаются негативных допущений или прогнозов, несмотря на отсутствие подтверждающих их фактов. Психотерапевт учит пациента основывать свои мысли на фактах, а не на опасениях.

Заключительный метод оспаривания негативных мыслей — помощь пациентам в декатастрофизации неблагоприятных исходов, т.е., Допуская возможность такого исхода, следует прийти к выводу о том,что это еще не конец света. Психотерапевт может привести пример негативного события в прошлом, с которым пациент успешно справился помогая выработать более реалистичные ожидания.

Помимо оспаривания негативных мыслей пациента, часто возникает необходимость обратиться и к мыслям партнера. Многим людям во время занятий сексом приходят в голову негативные, мешающие мысли, если у партнеров возникают сексуальные проблемы. Как правило, мы расспрашиваем партнеров, о чем они думают во время занятий сексом. Для оспаривания негативных мыслей у партнеров применяются такие же техники, как у пациентов.

Техники когнитивного реструктурирования иногда сложны, и пациентам бывает трудно в них вникнуть. Следовательно, процесс оспаривания мыслей должен быть адаптирован к конкретному пациенту.

После того как пациент начал оспаривать мешающие мысли, ставится следующая задача — переключить его внимание на эротические сигналы. Психотерапевт предлагает пациенту фокусировать внимание на ощущениях или отдельных частях тела во время занятии сексом. Кроме того, можно поощрить использование пациентом фантазии. Некоторые пациенты избегают фантазировать, опасаясь, что это говорит об их неудовлетворенности сексуальными отношениями.

9.5. Поведенческие техники при различных расстройствах

Поведенческая терапия включает в себя, прежде всего, избавление от неэффективных, вызывающих расстройства сексуальных привычек и замену их более позитивными и здоровыми моделями поведения. Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы побудить своих пациентов к решению следующих основных задач (Келли Г., 2000):

1. обретение терпимости при оценке своих сексуальных качеств;

2. выделение дополнительного времени для совершенствования своих сексуальных качеств;

3)устранение элементов, блокирующих сексуальные реакции;

4)ослабление беспокойства по поводу собственных сексуальных качеств;

5)использование специальных упражнений для совершенствования сексуального функционирования.

Некоторые расстройства, такие как вагинизм и преждевременная эякуляция, поддаются лечению поведенческими методами лучше, чем нарушения оргазма или гипоактивность сексуального желания. Терапия оказывается более эффективной в случае молодых пар и тех, чье отношение друг к другу в начале лечения было особенно позитивным.

Расстройства возбуждения. Метод фокусирования на ощущениях был разработан Мастерсом и Джонсон. Он применим к пациентам с любыми сексуальными дисфункциями, однако наиболее часто используется в терапии расстройств возбуждения. Фокусирование на ощущениях предполагает наложение запрета на половое сношение на фоне чувственных сексуальных занятий возрастающей интенсивности. Главная цель фокусирования — устранить давление необходимости адекватно функционировать, переключить внимание пары на приятные ощущения, вернуть партнеров к «основам» занятий сексом, побудить пару получать удовольствие от различных форм стимуляции.

Многие пары бывают удивлены и озабочены тем, что им запрещают вступать в половое сношение. Такие рекомендации следует тщательно обосновать, иначе пара может досрочно прекратить терапию, Следовательно, психотерапевт обязательно должен четко разъяснить цель фокусирования на ощущениях. Можно объяснить партнерам, что занятия сексом приносят наибольшее удовлетворение, когда каждый из партнеров сосредотачивает внимание на своих ощущениях. Пары, испытывающие сексуальные проблемы, часто уделяют чрезмерное внимание адекватному функционированию в ущерб собственных ощущениям. Фокусирование на ощущениях призвано снять напряжение связанное с необходимостью соответствовать определенному стандарту поведения, что позволяет паре вновь наслаждаться приятным ^ ощущениями.

Каждую неделю психотерапевт и пара оговаривают конкретное упражнение на фокусирование. Предписывая такие упражнения психотерапевт должен ясно представлять себе следующее:

• в чем заключается упражнение;

• как часто его следует выполнять (как правило, 1-3 раза каждую неделю);

• какова его продолжительность (обычно 15-30 минут);

• какие цели оно преследует (например, фокусирование на физических ощущениях, практика обсуждения занятий сексом);

• что не является целью упражнения (например, достижение возбуждения, достижение оргазма, половое сношение);

• кто из партнеров должен проявить инициативу в выполнении упражнения.

Конкретные упражнения варьируют в зависимости от потребностей и уровня комфорта каждой пары. Во многих случаях фокусирование на ощущениях начинается с массажа, не затрагивающего область половых органов. Начинать можно в раздетом или одетом виде, как партнерам удобно. Психотерапевт предлагает партнерам во время массажа сообщать друг другу о том, какие формы стимуляции им нравятся больше всего, с положительной обратной связью (без критики). Когда партнеры привыкнут к обычному массажу, можно переходить к массажу с прикосновением к половым органам. Давая такое задание, психотерапевт должен подчеркнуть, что не ставится задача достичь возбуждения, а тем более оргазма. Основными целями по-прежнему остаются получение удовольствия и близость. Партнеры должны четко себе это представлять, приступая к выполнению упражнения.

Следующим шагом обычно становится проникновение без фрикций. На этом этапе целесообразно напомнить партнерам о том, что при невозможности проникновения (например, из-за недостаточной эрекции) можно продолжить занятия сексом с другими формами стимуляции. Это способствует снижению тревоги и подкрепляет мысль о том, что сексуальное удовлетворение не зависит от полового сношения.

Заключительный этап фокусирования на ощущениях включает занятия сексом с возможным половым сношением. «Разрешая» половое сношение, психотерапевт продолжает ограничивать требования к функционированию и подкрепляет идею о том, что пара не обязательно должна вступать в половое сношение. Можно напомнить партнерам, что они уже научились получать удовольствие от различных форм стимуляции. Следовательно, хотя половое сношение теперь «разрешено», оно не обязательно должно играть главную роль.

Описанные выше шаги можно разбить на серии более мелких упражнений в зависимости от потребностей конкретной пары. Например, массаж без стимуляции половых органов может начаться с того, чтобы партнеры держались за руки в одетом виде, далее постепенно переходя к массажу спины в раздетом виде. Каждая пара начинает со своей точки отсчета. Иногда движение вперед происходит крайне медленно, пара прорабатывает один шаг неделями или месяцами, прежде чем переходить к следующему. В таких случаях необходимо периодически напоминать обоим партнерам, что они вместе стремятся к одной цели — Удовлетворительным сексуальным отношениям. Помимо помощи в планировании упражнений психотерапевту следует разбирать упражнения на очередной сессии.

Целесообразно предложить партнерам записывать свои мысли и переживания во время выполнения упражнений, чтобы впоследствии обсудить их на сессии. Психотерапевт помогает паре реструктурировать искаженные мысли, проанализировать возникшие проблемы, выявить и проработать избегающее поведение.

Преждевременная эякуляция. Первый шаг в терапии преждевременной эякуляции часто заключается в психологическом просвещении относительно нормального латентного периода эякуляции, Психотерапевт информирует пациента, что большинство мужчин эякулируют спустя 2-8 минут после проникновения. Возраст пациента и время после эякуляции также влияют на длительность отсрочки эякуляции.

Одним из возможных вариантов для мужчины с ускоренной эякуляцией может быть модификация стереотипа сексуального поведения. Пара может продолжать половое сношение, пока это возможно, уже после эякуляции. Когда эякуляция перестает означать окончание полового сношения, становится менее значимой способность мужчины ее контролировать. Это снижает тревогу, связанную с адекватностью поведения, и может принести к отсрочке эякуляции.

Сходный подход состоит в продолжении сексуальной активности, когда половое сношение уже невозможно. И снова снижается психологическое давление на мужчину, поскольку эякуляция больше не сигнализирует об окончании занятий сексом.

Если эякуляция происходит слишком быстро (например, до проникновения), или мужчина пользуется презервативом во время занятий сексом, продолжение полового сношения после эякуляции вряд ли имеет смысл. Такие пациенты могут применить технику сдавливания. Приближаясь к моменту эякуляции, мужчина сжимает пенис прямо под головкой, причем большой палец лежит на нижней части полового члена, где головка соединяется со стволом, а указательный палец напротив большого, другие пальцы — вокруг ствола полового члена. Сжимать следует достаточно сильно в течение 10 секунд. Мужчина может применять эту технику до проникновения. Или можно вынуть половой член уже после проникновения, а после применения техники сдавливания продолжить половое сношение. Эту технику можно многократно использовать во время одного и того же сексуального контакта. Кроме того, данную технику целесообразно применять при мастурбации, чтобы научиться лучше контролировать эякуляцию.

Мужское и женское оргазмические расстройства. Психотерапевт должен удостовериться, что пара имеет реалистичные представления об оргазме (например, необходимая степень стимуляции, нормативная частота и интенсивность), а также знает об индивидуальной вариабельности. При наличии реалистичных ожиданий необходимо выяснить у пациента с оргазмическим расстройством, адекватна ли стимуляция при сексуальной активности. В случае отрицательного ответа психотерапевт дает рекомендации по усилению стимуляции.

Пациенты, достигающие оргазма только при мастурбации, но не по время сексуального общения с партнером, могут показать партнеру тип стимуляции, который их возбуждает.

Пациенты, не достигающие оргазма ни при мастурбации, ни при сексуальной активности с партнером, могут выполнить упражнения, чтобы лучше узнать о видах возбуждающей стимуляции. Пациенту и партнеру рекомендуют составить перечень благоприятных и небла­гоприятных условий для сексуальной активности. Это поможет обоим партнерам научиться учитывать обстоятельства, в которых возникает возбуждение. Пациента поощряют читать литературу, листать журналы, смотреть видеофильмы, которые он находит возбуждающими. Этот материал может быть использован для помощи пациенту в формировании сексуальных фантазий. Поощряется использование сексуальных фантазий во время сексуальной активности.

Предписывается серия упражнений на самостимуляцию. Пациент должен выполнять эти упражнения ежедневно приблизительно по 10-20минут. Цель занятий — приучить пациента к собственному телу и помочь больше узнать о возбуждающих стимулах. Не ставится конкретная задача достичь оргазма — необходимо повысить удовольствие-от сексуальной активности. Типичная последовательность упражнений:

• пациент рассматривает свое обнаженное тело в зеркале;:Я

• пациент рассматривает свои обнаженные половые органы в зеркале;

• пациент стимулирует/раздражает эрогенные зоны тела помимо гениталий;

• пациент стимулирует свои половые органы (психотерапевт должен убедиться в том, что пациент понимает, какие типы генитальной стимуляции обычно вызывают у людей возбуждение; не следует исходить из того, что пациент понимает значение слова "мастурбация");

• пациент демонстрирует партнеру тип стимуляции, наиболее для него возбуждающий.

Упражнения с зеркалом следует повторять до тех пор, пока пациент с ними не освоится. Упражнения на стимуляцию повторяются до тех пор, пока пациент не ощутит удовольствия от такого типа стимуляции («удовольствие» может означать расслабление, возбуждение или другие приятные ощущения).

Психотерапевт помогает справиться с отвлекающими или нега­тивными мыслями, которые могут возникать во время сексуальной активности с партнером. Наконец, пара может прийти в возбуждение от сексуального белья, сексуальных игрушек, вибраторов, необычногоповедения, поз или условий.

Хотя пара работает над тем, чтобы усилить возбуждение пациента, психотерапевту следует внимательно следить за тем, чтобы подход к сексуальной активности не был переориентирован на достижение результата. Можно разъяснить паре, что оргазм не является необходимым для приносящей удовлетворение сексуальной активности. Психотерапевт напоминает партнерам, что иногда сексуальные контакты, приносящие наибольшее удовлетворение, не сопровождаются оргазмом, и наоборот.

Болевые и аверсивные сексуальные расстройства. Оценивая состояние пациента с болевым расстройством или сексуальным аверсивным расстройством, психотерапевт должен выяснить, какие действия трудны для пациента или вызывают у него тревогу. Большинство пациентов имеют проблемы с половым сношением. Пациентки могут испытывать затруднения при пользовании тампонами, гинекологическом обследовании и даже при разглядывании себя обнаженными в зеркале. В начале вмешательства психотерапевт вместе с пациентом составляет перечень из 10-15 действий, вызывающих тревогу. Эти действия варьируют от умеренно сложных до очень сложных. Вмешательство предполагает постепенную проработку иерархии с использованием повторных экспозиций и когнитивного реструктурирования.

Пациент начинает с наименее тревожных действий, не предполагающих участия партнеров (например, пациентка рассматривает свою обнаженную грудь в зеркале в течение пяти минут), Это действие следует повторить несколько раз до очередной сессии. Пациентка может записать свои мысли и уровень тревоги во время Каждой экспозиции.

Таблица 9.2. Стратегии проработки факторов, которые могут снижать половое влечение (Бах Э.К. с соавт., 2008)

Скука	Поощряйте обоих партнеров вносить новизну и разнообразие в свои сексуальные отношения; новые места, ' новые виды занятий сексом, новые позы, различные «вспомогательные средства» (например, сексуальные игрушки, белье).
	Нормализуйте и поощряйте использование сексуальной фантазии во время и вне сексуальной активности.
	Предложите каждому партнеру составить «перечень пожеланий» относительно занятий, условий и сценариев, которые ему хотелось бы привнести в сексуальный репертуар. Партнеры должны ознакомиться с предложениями друг друга и решить, какие пункты приятны и приемлемы для обоих.
	Попросите каждого составить перечень благоприятных и неблагоприятных условий для сексуальной активности. Пара может воспользоваться этими перечнями для создания ситуаций, наиболее благоприятных для сексуальной активности.
Недостаток физической привлекательности партнера	Обсудите важность физической привлекательности для отношений.
	Поощряйте партнеров к обсуждению* факторов, способствующих повышен

	физической привлекательности друг друга. Примеры включают использование духов или одеколона, определенную прическу, бритье, пользование ванной комнатой при закрытой двери, определенную одежду в дневное или ночное время. Поощряйте партнеров учитывать эти факторы, чтобы повысить свою привлекательность друг для друга.
	Подчеркните взаимосвязь между физическим здоровьем/физической формой и сексуальным функционированием. Поощряйте пару придерживаться здоровой диеты и физической активности. Такие изменения образа жизни особенно полезны для пациентов, не удовлетворенных собственным весом или весом своих партнеров. Тем не менее от этого могут выиграть все пары.
Негативные или ошибочные установки	Прорабатывайте неадаптивные мысли с помощью психологического просвещения и когнитивного реструктурирования.
Неудовлетворенность тем, что делает или не делает партнер во время сексуальной активности	Нормализуйте и поощряйте обсуждение предпочтений каждого из партнеров во время сексуальной активности. Объясните, что предпочтения тех или иных занятий сексом варьируют между партнерами, а также варьируют у каждого индивида от случая к случаю. Следовательно, без обсуждения трудно узнать, что именно нравится или не нравится партнеру.
	Помогите партнерам конструктивно обсудить то, что им не нравится во время занятий сексом. Это обсуждение следует отделить от занятий сексом и проводить в чуткой, необвинительной манере.
Сексуальное насилие в анамнезе	Если человек страдает депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством или другой психологической проблемой в результате жестокого обра­щения, эту проблему следует проработать, прежде чем фокусироваться на собственно сексуальной дисфункции. Прежде чем поощрять положительные чувства к занятиям сексом, необходимо проанализировать негативные чувства человека (например, страх, негодование, безразличие к занятиям сексом). Составьте и проработайте перечень страхов и избегания, как описано в терапии сексуальных болевых и аверсивных расстройств. Проанализируйте мысли/страхи, мешающие сексуальной актив­ности, с помощью психологического; просвещения и когнитивного реструкту­рирования. После этого используйте перечисленные выше стратегии усиления положительных чувств в отношении сексуальной активности.

На следующей сессии психотерапевт помогает пациентке оспорить неадаптивные мысли и анализирует уровни ее тревоги. Каждый шаг в иерархии следует повторять до тех пор, пока пациент с ним не свыкнется. В конце концов, пациент может приступить к действиям, требующим участия партнера (например, партнер-мужчина касается половых губ своей партнерши). И снова каждый шаг необходимо повторять, пока пациент с ним не свыкнется. Пациент должен в любой момент контролировать упражнения на экспозицию, чтобы прекратить их выполнение при чрезмерном повышений уровня дискомфорта. Партнер должен дать предварительное согласие на соблюдение данного условия до начала упражнений.

Снижение сексуального влечения. Первый шаг в терапии гипоактивного сексуального влечения состоит в выявлении личностных и межличностных факторов, которые могут тормозить сексуальное влечение. Примерами таких факторов служат сексуальное насилие в анамнезе, недостаток физического влечения к партнеру, негативные установки в отношении сексуальной активности. Когда эти факторы выявлены, их можно проработать в ходе вмешательства. В таблице 9.2 перечислены стратегии проработки психосоциальных факторов, часто способствующих снижению сексуального влечения. Помимо рассмотрения личностных или межличностных вопросов пациент может читать или рассматривать эротические материалы для усиления сексуального влечения. Разные пациенты сочтут возбуждающими разные материалы. Следовательно, хотя можно дать какие-либо конкретные рекомендации, лучше оставить это домашнее задание открытым. Это позволяет каждому пациенту исследовать наиболее приемлемые и

возбуждающие варианты.

Работая с чрезмерно религиозными или консервативно настроенными пациентами, терапевт должен творчески подойти к поиску образов, одновременно возбуждающих и не обидных для пациентов. Пациент может также повысить свое сексуальное влечение, отправившись в отпуск, изменив стереотип (другие условия или другое время дня для занятий сексом), подобрав новое белье или «вспомогательные средства» (например, вибратор, сексуальные игрушки).

9.6. Тренинг коммуникативных навыков

Практически во всех случаях секс-терапии в той или иной степени необходим тренинг коммуникативных навыков. Парам может потребоваться выработка навыков отправителя и получателя, Отправитель — человек, желающий обсудить вопрос или проблему. Получатель — человек, с которым отправитель желает вступить в разговор. На ранних этапах вмешательства паре можно предложить в качестве источника информации перечень положительных коммуникативных навыков (таблица 9.3). Пара может практиковаться в применении этих навыков в своем повседневном общении.

Таблица 9.3. Перечень положительных коммуникативных навыков (Бах Э.К. с соавт., 2008)

Навыки отправителя	Навыки получателя
1. Придерживайтесь темы дискуссии. Не привносите в обсуждение старые или не имеющие отношения к делу темы.	1. Используйте виды поведения, показывающие вашу заинтересованность (контакт глазами, кивки в знак согласия, 'поза).
2. Укажите виды поведения, которые вам хотелось бы изменить,	2. Следите за своим поведением, пока не подойдет

вбегая при этом общих утверждений. Например, не следует говорить: «Тебе надо быть более доброжелательным». Лучше скажите: «Мне хотелось бы, чтобы ты уделял больше внимания хорошим вещам, которые я делаю, и меньше внимания моим просчетам».	ваша очередь говорить. Не следует перебивать или гримасничать.
3. Будьте честным и прямым. Не заставляйте партнера гадать, что вы имеете в виду.	3. Убедитесь в том; что правильно поняли отправителя. Для этого повторите своими словами то, что вам не совсем ясно.
4. Говорите о своих чувствах или мыслях без обвинений и ярлыков.	4. Читайте невербальные знаки и отвечайте на них. Речь идет о выражении лица, жестах и других видах языка тела. Например, можно сказать: «Ты хмуришься и выглядишь расстроенным». Это показывает ваше чуткое и внимательное отношение к чувствам отправителя.
5. Говорите во взрослой манере, не обращайтесь к партнеру свысока, словно он ребенок. Будьте вежливы и разговаривайте с партнером, как с человеком, которого вы уважаете.
6. Не употребляйте слов «никогда» или «всегда». Пытайтесь использовать слова, отражающие реальную ситуацию или поведение. Это придаст больше смысла вашим утверждениям, и ваш партнер с большей вероятностью вас выслушает. 7. Если вы должны сказать партнеру что-либо неприятное, старайтесь проявить готовность помочь, а не обидеть. Отметьте некоторые хорошие виды поведения своего партнера, прежде чем переходить к его проступкам. В результате вы затронете лишь поведение партнера, а не его самого.

Улучшение общей коммуникации способствует повышению удовлетворенности отношениями. Более того, применение этих навыков поможет партнерам обсуждать свои сексуальные проблемы в конструктивной манере. Большинство пар испытывает трудности при обсуждении своих сексуальных отношений. Партнеры могут отвести для этого специальное время, когда их ничто не будет отвлекать. Хотя выбрать такое время бывает трудно, устранение отвлекающих моментов и совместное обсуждение помогают прийти к конструктивным выводам. Выделение такого времени и соблюдение договоренности о встрече говорит о том, что каждый высоко ценит отношения с партнером.

Партнеров следует поощрять к обсуждению своих сексуальных проблем. Если они этого не делают, будут накапливаться недоразумения. Психотерапевт поощряет партнеров высказывать свои предпочтения относительно различных форм стимуляции или определенной сексуальной активности. После сексуального контакта партнеры могут поделиться друг с другом своими впечатлениями о том, что понравилось, а что нет. Не следует, однако, высказывать критику фазу после занятий сексом. Некоторые пары отказываются от об­суждения своих занятий сексом. Они могут полагать, что «хороший любовник», не задавая вопросов, знает, что нужно партнеру. Психотерапевт помогает оспорить эту идею и включает предоставление обратной связи в упражнения с фокусированием на ощущениях.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается методика терапии сексуальных расстройств с помощью концентрации на чувствах и ощущениях?

2. Что включает в себя программа терапии сексуальной дисфункции по Масгерсу и Джонсон?

3. Какие характеристики психотерапевта оказывают влияние на результаты терапии сексуальной дисфункции?

4. Назовите основные задачи диагностики сексуальной дисфункции.

5. в чем состоит преимущество психофизиологической оценки при сексуальной дисфункции?

6. Назовите основные обстоятельства, которые могут затруднять терапию сексуальной дисфункции.

7. Назовите основные методы вмешательства при сексуальной дисфункции.

8.Назовите наиболее распространенные мифы о мужской и женской сексуальности.

9. Назовите позитивные и негативные психологические факторы, влияющие на сексуальное функционирование.

10. Назовите позитивные и негативные физические факторы, влияющие на сексуальное функционирование.

11. В чем заключается методика когнитивного реструктурирования при сексуальной дисфункции?

12. К решению каких задач побуждают своих пациентов поведенческие терапевты?

13. Опишите типичную последовательность упражнений на самостимуляцию при оргазмических расстройствах.

14. Опишите стратегии проработки факторов, которые могут снижать половое влечение.

15. Назовите положительные коммуникативные навыки отправителя и получателя, которые нужно развивать в процессе тренинга коммуникативных навыков при сексуальной дисфункции.

Тестовый контроль